急性心肌梗死诊疗.ppt

PTCA与药物溶栓比较 优越性表现在： 1.? 适应症范围广，对发病12小时内的AMI几乎均适合进行急诊PTCA，特别是有溶栓禁忌症、心源性休克等高危患者。 2、近期（1个月）及远期病死率低。 3、急诊PTCA开通率达95%以上。 4.? PTCA后发生缺血事件及需再次介入干预的患者明显低于药物溶栓。 三急诊冠状动脉搭桥(CABG)的适应症 1.左主干病变 2.左主干加三支病变 3.急性心肌梗死6-8小时内,血管解剖适合接受冠脉搭桥术 4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症 5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科治疗无效，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 6.PCI诊断或治疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等 择期冠状动脉旁路移植术的适应症 1.左主干病变 2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 3.左心功能不全的三支血管病变 4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变 5.合并有糖尿病等多支血管的病变 6.慢性完全闭塞的部分单支和双支病变 特殊类型的心肌梗塞： ?1、 右室梗死： ECG诊断：在下壁和（或）后壁AMI基础上出现右心导联V3R、V4R 的ST段弓背样抬高≥0.1mV（AMI后24小时内）。 临床表现：血压下降，两肺无罗音，伴颈静脉充盈或kussmaul征（吸气时颈静脉充盈），是右室梗死的典型三联征。 处理： 1、急诊PTCA 2、药物治疗 静脉补液1-2升。 补液后血压仍不回升者，应静脉滴注正性肌力的药物---多巴酚丁胺 。 禁用利尿剂及硝酸盐类。 2、无Q波心梗： ⑴血管内的血栓自溶再通，仅心内膜下心肌梗死，（非透壁梗死，ECG中R的形成主要因心室壁外1/2除极），不产生病理性Q波。仅表现为复极异常——ST段下移和T波倒置。 ⑵治疗： 以抗凝和抗血小板为主，不需溶栓。择期PTCA。 ⑶预后：住院病死率低，但再梗死,心绞痛复发及远期病死率高。 六．AMI的预后及预防： 预后取决于心肌梗塞面积大小，侧枝循环状况及溶栓是否及时。 出院后AMI二级预防： 健康教育：合理饮食，适当锻炼，戒烟，限酒和心理平衡。 药物治疗：改善心室重构，预防再梗死。治疗危险因素。 药物治疗： ①他汀类：使LDL-C达到2.59mmol/l 。TG＜1.69mmol/l 。 HDL-C≥1.04mmol/l。 ②β阻滞剂，可使大面积心梗及心律失常者死亡率降低。 ③阿司匹林，抗血小板治疗，可减少死亡率 。用法50—150mg/日。 ④ACEI：减少左室重构，尤其是对大面积心梗合并糖尿病、脑卒 中、周围血管症，可降低病死率。 5 、心律失常 抗心律失常药仅用于AMI合并室性心律失常者。I类抗心律失常药已不用。目前主张使用胺碘酮，β阻滞剂，或抗心律失常除颤起搏器（ICD）。 急性冠脉综合征诊断步骤 入 院 诊 断 ECG 生化检查 危险评估 治 疗 二期预防 胸痛 怀疑急性冠脉综合征(ACS) 持续性ST段抬高 无持续性ST段抬高 ECG正常或不确定 CK-MB 肌钙蛋白 肌钙蛋白两次测定阴性 + - 危险性评估 高危 低危 ACS可能性不高 怀疑患ACS病人的处理准则 体检、ECG检查、ECG监测和血样监测 持续性ST段抬高 无持续性ST段抬高 阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、 ?受体阻滞剂、硝酸盐制剂 溶栓治疗 高危 低危 经皮冠状动脉干预 第二次肌钙蛋白的测定 Ⅱb/Ⅲa抑制剂 阳性 第二次阴性 冠状动脉造影 运动试验 冠状动脉造影 动脉血栓形成及其药物作用部位 血管壁内皮受损 血小板膜糖蛋白受体(GP) 与多种粘连蛋白相互作用