根本原因分析法在护理不良事件中的应用.pptVIP

根本原因分析法在护理不良事件中的应用;;一、护理安全（不良）事件概述;依据对患者人身造成损害程度, 医疗事故分为四级: 一级: 造成患者死亡、重度残疾;二级: 造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍;三级: 造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成通常功效障碍;四级: 造成患者显著人身损害其她后果。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级: 事件在实施前被阻止。Ⅰ级: 事件发生并已实施, 但未造成伤害。Ⅱ级: 轻微伤害, 生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级: 中度伤害, 部分生命体征有改变, 需深入临床观察及简单处理。Ⅳ级: 重度伤害, 生命体征显著改变, 需提升护理等级及紧急处理。Ⅴ级: 永久性功效丧失。Ⅵ级: 死亡。;常见不良事件类型;常见护理不良事件分类;三级综合医院评审标准理论依据 ;“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”整体护理 为患者提供适宜护理服务;用药差错分级;三、根因分析法;进行根本原因分析法（RCA）优势;事件发生后对病人健康影响程度说明;第四阶段制订和实施 改善计划 提出改善行动/方法;第一阶段: 进行RCA前准备;第二阶段: 找出近端原因;第三阶段: 确定根本原因;怎样寻求近端原因与根本原因－RCA工具;鱼骨图三种类型整理问题型--各要素与特征值间不存在原因关系, 而是结构组成团系。原因型--鱼头在右,