瘢痕子宫与前置胎盘合并胎盘植入诊治.ppt

胎盘位置上升的可能机制 1.由于子宫下段或宫颈内口推磨血管形成不良，附着于该处的叶状绒毛膜逐步退化，因此胎盘前置部分消失。而附着于子宫体部的绒毛膜由于血供丰富则生长迅速而形成附着于体部的胎盘。 2.随着孕周数增加，子宫下段延伸，致使胎盘位置发生变化而远离宫颈内口。 胎盘前置状态的消失与否取决于胎盘位置。 孕18-23周时，胎盘边缘刚达到宫颈内口但未覆盖宫颈内口，孕足月时诊断前置胎盘的可能性为0；如果胎盘覆盖子宫内口＞1.5cm，到足月时就可能为前置胎盘；如果胎盘覆盖子宫内口＞2.5cm，足月时诊断前置胎盘的概率为40%-100%。 随着孕周的延续，胎盘的位置有可能发生变化，因此对于前置胎盘或胎盘前置状态的孕妇应定期随访胎盘的位置，随着产程进展，子宫下段伸展，临床上根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。 一、前置胎盘： 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。如果发生在孕28周前，则称为胎盘前置状态。 前置胎盘是孕晚期严重并发症，亦是妊娠晚期出血的常见原因之一。近年来其发生率有上升趋势。 (一）前置胎盘、胎盘前置状态的自然转归：B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少到1/3或1/4。另外随着子宫下段形成及伸展，增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎盘位置。故将妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，则称为胎盘前置状态。 Muatafa等发现 孕周 胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口的比例 孕11-14周 42% 孕20-24周 3.9% 孕足月 1.9% （二）前置胎盘分类 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类。 临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未达到宫颈内口。 二、胎盘植入 胎盘绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，致使胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离，或孕中、晚期、产时子宫穿孔破裂，引起致命性出血，多须以子宫切除挽救生命。 前置胎盘与胎盘植入存在大致相同的病因，与剖宫产、人工流产、引产、高龄等有关。创伤性内膜缺陷或者原发性蜕膜发育不全、萎缩，使底蜕膜部分或完全性缺乏，血供不通，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩张而延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置胎盘；另一方面是前置胎盘附着于子宫下段，内膜薄弱，绒毛增加侵入深度使之植入肌层，形成胎盘植入。 有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并发胎盘植入的风险高达11%-24%。 胎盘植入与剖宫产有关 剖宫产次数 胎盘植入发生率（%） 0次剖宫产史 3.3 1次剖宫产史 24 2次剖宫产史 47 3次及以上剖宫产史 67 三、诊断 目前仍缺乏确切的产前诊断依据，因胎盘或绒毛植入过程中孕妇无任何临床症状，诊断仍较困难。随着产前保健对高风险孕妇的重视及辅助检查水平的提高，近50%的胎盘植入患者在产前被发现。 （一）临床表现 前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性、反复阴道流血。其原因是在子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，致使血窦破裂出血。阴道流血迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型相关。 腹部检查：子宫软、轮廓清楚，无压痛，大小与孕周相符，胎先露高浮，并易发胎位异常。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 （二）辅助检查 1、血清学检查 可作为筛查方法。 （1）孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故使母血清中AFP明显升高。当排除其他情况下应考虑胎盘植入。 （2）孕妇血清肌酸激酶（CK）检测 胎盘植入时由于滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使CK释放入母血。瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇血清CK升高应考虑胎盘植入。 2、影像学检查 应用超声波及核磁共振检查，大多 数胎盘附着异常可得到确诊。 （1）彩色多普勒 能够发现整个胎盘与子宫肌层间 以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。因此，瘢痕子宫妊娠时，采用彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的常用辅助手段。 （2）核磁共振成像（MRI） 组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚 观察胎盘的情况。 胎盘植入征象： 上述征象虽不能明确诊断，但高度怀疑胎盘植入。大多数文献报道，彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度＞85%，阴道超声优于腹部超声。如检查结果可疑时