肱骨近端骨折内固定技术PPT课件2.ppt

预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达100%愈合率、并发症发生率低，因此受到青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较研究并未显示出二者的差距；一项随访研究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较高，但预后似乎更好，但随访至三年时二者无显著差异。 并发症 骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分骨折发生不愈合的情况为4%. 髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位率可达29%，而骨折移位可达到41%。 畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可达7.7-37%。 神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。 肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。 锁定钢板内固定 肱骨近端锁定钢板：目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布。 肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉。 手术方法 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。 经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。 钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。 应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线。 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。 如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。 如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。 放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm并位于结节间沟外侧2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为3.5mm皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。 应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）。用2.8mm钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。 在骨干上最少要有2枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用3枚，以免螺钉松动拔出。 肱骨近端锁定钢板应放置在肱骨大结节顶端以远5-8mm处。缝线穿过钢板上的小孔打结固定，这样可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。 在直视下进行被动活动