分化型甲癌指南解读.ppt

* * * * * m * * 3 * * * * * * 分化型甲状腺癌的随访 新版 建议48a 在手术后 6 至 12 个月应进行颈部超声评价甲状腺和中央及双侧颈淋巴结，然后根据疾病的复发风险和甲状腺球蛋白状态进行周期性复查。 建议强度 B 甲状腺癌术后10年的典型随访模式：无病生存、低风险患者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 手术 131I消融 随访： TSH, FT4 Tg 随访：TSH, FT4, Tg and US ? rhTSH-stim’d Tg, 超声, 重新评估 TSH目标值 分化型甲状腺癌的随访患者 5 女性、52岁，三年前因多病灶的乳头状甲状腺癌行甲状腺全切术。最大的病灶位于甲状腺右叶，为1.7厘米。3/6的中央区淋巴结阳性。 甲状腺全切和放射性碘消融治疗后一年，TSH抑制下甲状腺球蛋白 0.9 mU/ml，rhTSH 刺激后升至 22 。 颈部超声提示一个可疑的6毫米的第IV区淋巴结 下一步怎么做？ 分化型甲状腺癌的随访 旧版 ??? 新版 建议48b 如果当阳性检查结果会改变治疗方案时，对超声中发现的最小径线大于5-8毫米的可疑淋巴结，应进行穿刺活检并检测穿刺针冲洗液的Tg水平。 推荐强度A 建议48c 如可疑淋巴结的最大横径小于5-8 毫米，可不行活检，但要定期随访。如果有增大或威胁关键结构时应考虑进行干预。 推荐强度C 晚期分化型甲状腺癌的治疗: 患者 6 70 岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融 过去 2 年其血清甲状腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 显示多个进行性增大的2-3 厘米肺部结节 停用 L-T4 后予 200 mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收 PET/CT扫描显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶） 下一步应做什么？ PET 扫描的地位 旧版 建议80 若经验性放射性碘剂量 (100-200 mCi)不能明确病灶的部位，可考虑18FDG PET 扫描（尤其是针对那些非刺激状态下的Tg水平大于10-20ng/ml的患者）以定位那些可能需要进一步治疗或密切观察的转移病灶。 建议强度B PET 扫描: ATA 2009指南 R48d 18FDG PET 对Tg阳性和RAI阴性患者的病灶定位作用已得到证实，除此之外，PET也可应用于： (1) 低分化型甲状腺癌和侵袭性嗜酸细胞癌的初步分期，尤其是那些有疾病存在的影像学证据或血清甲状腺球蛋白（Tg）水平升高的患者； (2) 预测哪些有远处转移的患者发生疾病迅速进展和肿瘤死亡的风险最大 (3) 评估系统或局部治疗转移性或局部侵袭性肿瘤的效果。 建议强度 C 18F-FDG PET/CT 检查真阳性结果与Tg水平 Shammas et al. J Nucl Med 48:221–226  血清甲状腺球蛋白 (ng/mL) TSH刺激后 (25 U/L) TSH抑制下 (1 U/L) 5 2/9 (22.2%) 1/12 (8.3%) 5–10 2/7 (28.5%) 3/4 (75.0%) 10 14/23 (61%) 4/6 (66.7%) 血清甲状腺球蛋白和影像学ATA2009年指南 甲状腺球蛋白上升 (在停用甲状腺素后10 ng/ml 或应用 rhTSH后 5 ) 考虑手术 阳性 阴性 考虑经验性放射性碘治疗 影像学检查： 超声,高分辨率 CT，MRI. PET/CT 若阴性 Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗 建议75 在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿瘤的潜在来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200 mCi) 。若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射性碘治疗。 推荐强度C 对转移病灶的rhTSH辅助下治疗 建议53 目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘治疗。 建议强度 D Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097 Tg阳性患者的经验性放射碘治疗 Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-40