动静脉瘘血栓形成及处理.ppt

动静脉瘘血栓形成及处理 血栓形成是内瘘最常见的并发症，在永久性血管通路丧失功能的原因中占90%，发生率0.5-0.8次/（人*年）。手术后4周内形成的血栓称为早期血栓形成；4周以后形成的血栓称为晚期血栓形成。 血栓形成的原因 1.早期血栓形成的原因 （1）自身血管条件差。常见于下列情况：患者高领、高血压、长期药物治疗、反复静脉穿刺、全身营养状况较差等因素导致血管硬化或破坏；静脉纤细，直径小于2mm；糖尿病患者，由于常合并周围血管病变，术后容易发生血栓形成；血栓性静脉炎患者，引起静脉近心端狭窄或闭塞，术后也容易形成血栓。 （2）技术原因。手术操作粗暴引起血管痉挛；损害血管内膜；吻合时动静脉对位不良，吻合口扭转；吻合口过小；静脉留出道扭曲；静脉瓣接近吻合口；术后漏血时补针缝合导致吻合口狭窄。 （3）局部因素。包扎过紧；局部血肿压迫；体位不当内瘘受压；静脉注射高渗药物。 （4）全身因素。低血压，如透析脱水过多或腹泻导致血容量不足；高凝状态。 2.晚期血栓形成的原因 （1）内瘘使用不当。同一部位反复穿刺，造成静脉壁损伤；透析后压迫止血方法不当、包扎过紧或压迫时间过长；内瘘过早使用。 （2）局部感染。引起广泛的浅表静脉血栓性静脉炎。 （3）低血压。血透时体内潴留的水分排出，病人的全身血容量减少，组织间隙的水分不能很快的补充到血管当中。血液粘稠度增高，若此时超滤量过大导致低血压，心排血量减少，导致内瘘的低血容量和血流缓慢，可诱发血栓形成。 （4）贫血纠正过快。使用大剂量的EPO或多次输血，如贫血纠正过快会使血球容积迅速升高增加了血栓的风险。 （5）高凝状态。 （6）静脉内膜增生。由于血流动力学因素，靠近吻合口静脉端受血流湍流的冲击，造成内膜损伤，血小板和纤维素在管腔内壁沉积，导致内膜增殖和狭窄。 （7）药物。内瘘侧静脉注射或输液，特别是静脉注射戊巴比妥能引起静脉血栓形成。 戊巴比妥：精神类药物，对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同可出现镇静、催眠、抗惊厥等不同作用，注射一定剂量可以致死，因此作为注射死刑的药物。 临床表现 血栓形成导致血管通道的狭窄或闭塞部位不同临床表现也不同。 （1）内瘘吻合口血栓形成。①内漏侧静脉搏动、震颤和血管杂音减弱或消失。②透析时血流量不足。③血泵产生的负压刺激血管壁，可产生吻合血管周围缺血性疼痛。 （2）内瘘静脉近心侧血栓形成。①透析时静脉压升高。②强迫超滤增多，静脉回路血色变暗。③透析后压迫止血困难。④透析重复循环率增加。 血栓形成的处理 1.Fogarty导管取栓术。 方法：在血管壁做一纵切口（0.8-1cm），通过切口插入导管，轻柔的通过血栓梗阻部位，然后将前端气囊或水囊充气（水）。 在膨胀状态下将导管轻轻拉出。 优点：操作简单、迅速、手术创伤小，对血管内膜损伤小，可反复取栓，对新鲜血栓的摘除率高。并发症包括：局部全身感染；局部血肿；血管内膜损伤；血栓脱落；空气栓塞；动脉瘤形成。 2.手术切开取栓术。导管法未能取出血栓，切开取栓手术创伤较大。术后易再次形成血栓。 3.除栓技术。 （1）药物溶栓：通过注射纤维蛋白溶解酶，主要用于血栓形成（72h），可采用外周溶栓，经皮穿刺导管溶栓。 种类：链激酶、尿激酶、组织纤维蛋白溶解酶原激活剂。 尿激酶：25-50万u应用时加强监测。 （2）机械性除栓。 （3）药物机械性除栓。（2）（3）临床上较少用。 4.内瘘重建。对于以机化的血栓的需在内瘘的近心端进行内瘘重建。 预防 1.术前做好血管的保护、充分了解血管情况。 2.术中注意用肝素盐水冲洗血管腔，必要时静脉注射肝素20-40mg。 3.手术操作应仔细、轻柔、采用7-0无损伤缝线，避免血管内膜损伤，静脉扭曲，受压、张力过大或成角不当。 4.术后包扎不宜过紧。 5.高凝状态可应用抗凝药。 6.术后1周开始适当功能锻炼。 7.避免早期使用内瘘。 8.透析严格无菌操作，避免感染。 9.穿刺方法要正确，压迫止血力度要适当。 10.不要用内瘘侧肢体输液、采血及持续血压监测。 11.避免过度超滤和低血压，及时纠正血容量不足。 12.纠正贫血不宜过快，血红蛋白上升不宜超过2g/dl每月。 13.及时妥善处理内瘘附近的炎症，必要时暂停使用内瘘。 谢 谢 Annual age- and gender-adjusted incidence rates of specific glomerular diseases among Olmsted County, MN, residents in 1974 to 2003, by time periods. IgA, IgA nephropathy; FSGS, focal segmental glomerulosclerosis; MN, memb