冠心病外科现状及手术.ppt

冠状动脉吻合基本技术(3) 远端吻合: 右侧(RCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向 冠状动脉吻合基本技术(4) 序贯吻合: 移植物纵切口常用 吻合: 边对角, 移植物顺时针,冠脉逆时针 两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大 冠状动脉吻合基本技术(5) ? 近端吻合: a. 去除升主动脉前壁心外膜组织， 侧壁钳部分钳闭主动脉 b. 升主动脉打孔 c.充盈心脏，测量移植物长度 d. 移植物末端剪成斜状，开口约 1cm。 e. 5/0-6/0 Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反 f. 吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气 冠状动脉血管桥通畅的判定 方法：超声瞬时流量仪 一般平均流量在20 ml/min以上，低于5 ml/min提示桥有问题 搏动指数(PI)：超过5提示手术有问题 平均流量影响因素： a. 桥以及靶血管的大小和质 量 b.平均动脉压 c.冠状动脉床搏动性能 常温off-pump冠脉搭桥 手术间保持常温 —20-23摄氏度 加温毯 备体外循环 特殊器械： 特殊撑开器系统 可弯曲组织固定系统 不同内径冠脉分流器 吹/雾系统 术后处理 POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵 POD1:转入普通病房,口服 NTG, ASA, 倍他乐克, 床边活动 POD2:，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动 POD3:停补液、抗菌素 POD4-6:增加活动量 POD7:出院 术后康复 院内早期下床活动 出院运动处方 家庭教育 饮食指导 心理指导 戒烟 药物：降脂、降压、控制血糖 手术死亡率及相关因素 手术死亡率2-3% 影响因素： 主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、 性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目 其他相关因素：近期MI、PTCA史、 室性心律失常、CHF、MR 其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等 远期疗效 心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率 VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7% 中国冠脉外科现状 20000例/年，20%增长率 IMA应用率30-97% 少数医院常规微创搭桥 手术死亡率0.5-10% 发展方向 全动脉移植物 微创冠状动脉搭桥术 杂交心肌血管重建术 机器人搭桥术 血管吻合装置 基因搭桥术 动脉血管移植物 标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 全动脉化CABG 10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率 微创冠脉搭桥术定义 不用体外循环心脏不停跳 类型 切口 适应症 MIDCAB 前胸肋间小切口 单支血管病变 OPCAB 胸骨正中切口 多支血管病变 微创冠脉搭桥术优点 降低手术死亡率和并发症 减少体外循环对机体的损伤 术后恢复快 疼痛轻 出血输血少 缩短住院时间 医疗费用降低 适 应 症 理论上，所有病人 尤其适应体外循环高危患者 高龄（≥70岁） 心功能低下(EF40%) 肝肾功能不良 升主动脉钙化 有出血倾向 中风后遗症 再次搭桥患者 通 畅 率 远期通畅率:体外 96-99% 微创 92-98% 18月通畅率 99％ Calafiore A. Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001 杂交（Hybrid）技术 MIDCAB+PTCA 二支/三支血管病变 外科高风险 主动脉硬化 大心脏，OPCAB难度大 高危PTCA LM及LAD近端病变 谢 谢！ * 年 * CABG: SV → PDA 手术存活率 美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。 血管桥通畅率 静脉桥10年通畅率约为50-60% 乳内动脉10年通畅率约为90% 标准的移植血管2.大隐静脉（SVG） 优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。 缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年