急性肾功衰竭诊断思路.ppt

补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性ARF ●补液试验: 5%GS 1000ml 在1小时静脉输入 ●速尿试验： 静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加 可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS 100ml中 静脉滴注。 ● 判断：2hr后尿量增加至40ml/hr 为肾前性 ● 补液试验缺点：诱发肺水肿：假性ARDS，由此应用辅助 呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼吸机相关性肺感染,发 展至真性ARDS. ● 急性肾小管坏死 ● 急性间质性肾炎 ● 肾脏微血管和肾小球病变 ● 肾脏大血管病变: 肾动脉狭窄 血栓形成 粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫 肾性急性肾功能衰竭 ●明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白 ● ARF进展迅速：数小时、数天 ●肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低 ●尿检：轻度蛋白尿、RBC 尿沉渣脱落上皮细胞 ●少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死 肾性急性肾功能衰竭---ATN ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ● 氨基糖式类 ● 头孢菌素类（第一代) ● 多肽类抗生素（万古霉素） ● 磺胺类 ● 四环素类 ● 两性毒素B ● 阿昔洛韦 ● 利福平 常见的引起肾小管坏死的药物 药物相关急性间质性肾炎ARF 1） 有用药的历史 2）过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高 3） 尿检异常:无菌性白细胞尿 血尿 脓尿. 尿嗜酸细胞计数5％ NSAID可致肾病范围蛋白尿 4） ARF 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿 5）肾活检 最佳诊断依据 1和2再加上3或4可诊断 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ● 青霉素类 头孢类 ● 乙胺丁醇 对氨基水杨酸 ● 利 福 平 ● 磺胺 ● NSAID ● 甲基多巴 ● 别嘌呤醇 引起AIN的常见药物 AIN治疗 ● 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特殊治疗 ● 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN 不能肾活检，临床强力提示AIN 强的松1mg/kg .d 或2mg/kg .qod 严重肾衰使用甲强 ● NSAID 停药两周肾功能未恢复，使用激素 ● 激素使用2-3周未改善，加用CTX 2mg/kg .qd或MMF ● 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效 药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 肾前性ARF ACEI NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 ANCA相关血管炎 临床综合征 主要药物 利福平导致的ARF ● 国外30年间报道48例 ATN，溶血性贫血、血小板减少 37 RPGN 2 AIN 5