贫困精神病患者待救助申请表.pdfVIP

贫困精神病患者待救助申请表 区/ 县( 市） 社区 出生 姓名 性别 年月 身份 网络编号 证号 诊断机构 疾病诊断 名称 与患者 电 监护人姓名 关系 话 家庭地址 邮 编 1. 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 家庭经济状 2。农村领取社会救济金 □ 况 3。家庭经济困难 □ 4。是否有低保（低保号： ） □ 1. 享受城镇职工基本医疗保险 □ 2 。享受城镇居民基本医疗保险 □ 享受医疗保 3. 享受新型农村合作医疗保险 □ 4. 享受医疗救助 □ 险情况 5。享受其他医疗保险 □ 6. 无医疗保险 □ 用药情况 家属签字 : 救助要求： 1 诊断必须符合国家要求的重性精神疾病范围内 ( 精神分裂症、偏执性精神病、分 裂情感性障碍、双相（情感 ) 障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障 碍） ; 2 已经录入到《国家严重精神障碍信息管理系统》，并且同意管理的患者； 3 患者本人或法定监护人自愿申请并书面同意接受救助； 4 具有哈尔滨市常住户口； 5 没有确诊的患者 , 可以进行诊断复核，明确诊断后进行救助。 监护人签字 : 审核人签字： 填表要求： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2 、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明复 印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件 . 3 、审核人为社区 / 乡镇卫生院的精防工作人员 4 、此表上交予区县疾控或残联，由疾控或残联统一交予哈尔滨市精神卫生防 治办公室 .