结肠癌术后疾病查房.pptx

7月查房——21床郑元笋结肠癌术后肝转移、肺转移、左髂骨转移;一般资料;病史资料;因“结肠癌术后9月，全身多发转移3月余”入院。;;5.25 患者主诉左臀及左大腿性质不详痛静息时NRS评分3分，活动时加重NRS评分5分，予长期奥斯康定10mg 口服，诉右足背有麻木感。测血糖谱。 5.26 行放疗定位。 5.27 血糖波动于5.1——10.5mmol/L。 5.28 大便四天未解。 5.30 患者主诉左臀及左大腿描述不清静息时NRS评分2分，活动时NRS评分3分，安慰患者,分散注意力。 6.01 患者主诉左腕部跳痛，静息时NRS评分3分，既往有痛风病史，医嘱予碳酸氢钠片及依托考西片口服，改糖尿病低盐低嘌呤饮食。请肾内科会诊。 6.02 肾内科会诊后考虑痛风急性发作，予秋水仙碱、甲泼尼龙片治疗急性发作，枸橼酸氢钾钠颗粒碱化尿液，并予液体水化治疗。;6.08 患者精神可，现左腕部红肿疼痛已消失。诉左臀部及左下肢静息时疼痛，性质描述不清，NRS评分2分，能自行走动，步态平稳。 6.10 患者诉有恶心，无吐，通知值班医生后遵医嘱予予胃复安10mg im st。予奥美拉唑胶囊抑酸护胃。 6.13 患者诉今大便数次，均为少量，成形。无诉腹痛不适，医嘱停秋水仙碱片，甲泼尼龙片，予加固肠止泻丸口服。 6.14 2016年06月14日:白细胞计数(WBC) 2.89×10^9/L，血红蛋白(Hb) 99g/L，血小板计数(PLT) 85×10^9/L，癌胚抗原 999.89ng/ml，医嘱予瑞白针 200ug qd 皮下对症治疗。 6.19 患者诉有腹胀，腹软，无腹痛，诉偶有牙龈出血，血报告示：血红蛋白(Hb) 91g/L，血小板计数(PLT) 73×10^9/L，予巨和粒3mg皮下注射，指导使用软毛刷刷牙，勿碰撞。 6.21 患者步态蹒跚，稍有不稳，坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+3+0+0+0=4分;6.22 2016年06月21日:C反应蛋白 89.4mg/L，白细胞计数(WBC) 3.71×10^9/L，血红蛋白(Hb) 84g/L，红细胞计数(RBC) 3.75×10^12/L，血小板计数(PLT) 52×10^9/L，谷丙转氨酶 131U/L，谷草转氨酶 70U/L，碱性磷酸酶 496U/L，谷氨酰转肽酶 222U/L，今医嘱加瑞白针皮下注射 qd。患者诉有恶心感，无呕吐不适，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st。 6.24 患者诉有恶心，呕吐少量胃内容物，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st! 6.25 ???者今巩膜出现黄染，今医嘱予急诊血生化，血常规报告：谷丙转氨酶 170IU/L，急诊白蛋白 28.3g/L，急诊总胆红素 124.8μmol/L，急诊钠 134.1mmol/L，白细胞计数(WBC) 16.50×10^9/L，血红蛋白(Hb) 87g/L，红细胞计数(RBC)3.79×10^12/L，血小板计数(PLT) 91×10^9/L，医嘱予异甘草酸镁针静滴护肝治疗等。 6.25 患者诉腹胀，恶心明显，通知医生，予甲氧氯普胺针 10mg st 肌注。 6.26 患者诉恶心感仍存，班内中餐进食1/2份小米粥，下午有呕吐，吐出少量口水样液，有腹胀，无腹痛，患者巩膜皮肤黄染，小便自解，色偏黄，今医嘱予加用思美泰对症保肝治疗，予昂丹斯琼针对症静推治疗。;6.28 今予行左下腹穿刺引流术，予留置引流管接引流袋，置入刻度为16cm，妥善固定，引流通畅，现引流出黄色液体。 6.30 钾 2.88mmol/L，谷丙转氨酶 120U/L，谷草转氨酶 102U/L，碱性磷酸酶 721U/L，谷氨酰转肽酶 282U/L，白蛋白 28.1g/L，总胆红素 216.4μmol/L，直接胆红素 125.1μmol/L，间接胆红素 91.3μmol/L，C反应蛋白（快速） 58.00mg/L，急诊血氨 37.6μmol/L，通知医生。医嘱予氯化钾针 30ml st 口服稀释后分次口服，5%葡萄糖针500ml+氯化钾针 15m+胰岛素针 4iust 静滴，氯化钾缓释片 1g tid 口服。 7.01 钠 134.3mmol/L，钾 3.23mmol/L，诉无腹胀、四肢软瘫不适，予10%氯化钾针60ml 分次口服 st。 7.02 5%葡萄糖针 500ml+氯化钾针 15ml st 静滴，急诊钾 4.25mmol/L，急诊钠132.7mmol/L。 7.03 患者精神软，呼吸平稳，诉乏力，胃纳可，全身皮肤及巩膜黄染明显，腹部仍膨隆，压之软，今加门冬氨酸鸟氨酸针5g qd 静滴