创伤病人输液成份输血现状及液体复苏的进展.ppt

低温的好处 低温对脑保护作用也被临床所应用和公认。低温能降低脑组织的氧需要量，抑制ATP减少，白三烯和自由基生成。降低脑水肿和缺血再灌注的损伤。 心脏大血管手术中低温保护作用更为人们所熟悉。 低温技术用于休克复苏的研究。 对低体温休克复苏的研究尚处于初期，有许多问题需要搞清楚，如低温的过程。这些病人有相当一部分入院时已发生低体温。Steinemann的资料显示：入院时21%病人体温低于35度，许多学者认为宜采用中度低体温复苏（低温）即能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温时对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施，还可避免寒战和血粘度升高。对于低温的时间问题，如果是施以人工低温，当然是尽早开始，但院前救护中通常没有条件。急救室，术中和病房有较好的条件，但低温持续时间仍是值得研究的。 限制性液体复苏是“革命性”的概念 对其研究和认识比较肤浅。诸如对微循环的灌注，脏器功能、体液内稳态、神经体液调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢免疫和细胞因子网的激活，仍至细菌移位等方面都需要进行深入研究。 本文的目的 了解创伤性休克病人液体复苏种类、时机、及监测等的新进展和目前国内外所争论的动态。 . 出血量评估 单侧血胸3000ml。 膨隆状腹腔积血2000ml—5000ml。 骨盆骨折1500ml—2000ml。 股骨骨折80ml—1200ml。 创伤性休克病人的监测 氧供和氧耗 血清乳酸水平 胃粘膜内PH 碱缺失 氧供和氧耗 除传统的CO、CI、CVP、尿量、动脉血压持续监测外，新近提出的氧供(DO2)和氧耗(VO2)在液体复苏的监测作用，作为严重创伤失血性休克病人的复苏标准。有人研究结果，达到该标准的存活率为96%，未达到者仅存活率为67%。并发现输液后DO2和VO2增加的病人存活率更高，VO2保持低限者较VO2增加者予后更不良。 氧供：代表循环给外周组织的氧运输率，反应总的循环功能。DO2=CO2×CImL/min.m2正常值500～700 mL/min.m2。 氧耗：反映组织的总代谢情况，代表在当时组织的氧量（不一定代表当时组织需要的的氧量）。VO2=(CaO2–CvO2)×CIml/mim.m2。正常值110～170ml/mim.m2。 胃粘膜内PH 胃粘膜在休克时首先受影响，复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内PH可用来反映总的内脏血管床的灌注情况，PHi恢复正常标准为7.30 Roumen发现15例急性创伤休克病人8例PHi7.32，其中3例有严重并发症，2例死亡。PHi正常的病人无并发症。 碱缺失 碱缺失可准确反映休克的严重程度和复苏程度，能反映全身组织的酸重度的减轻程度，因此，许多学者把碱缺失作为复苏的终点。有人分析3791例病人，认为碱缺失是不适当灌注的严重程度和持续时间的一种简单而敏感的测定方法。 血清乳酸水平 血清乳酸水平是组织DO2和VO2失衡的间接反应，反应低灌注和休克的严重程度。以乳酸≤2mmol/L为标准，Abrameon分析76例急性创伤性休克病人，其血清乳酸含量在24小时内恢复正常者，全部存活。24—28小时恢复正常者78%存活，48小时后恢复者只有14%存活。因此，认为纠正血乳酸的时间对于病人的存活至关重要。乳酸的水平与器官功能衰竭密切相关。 救治的主要目的 终止出血和补充出血量及增加组织氧输送 。 创伤24h的复苏目标 氧输送指数600ml,min-1.m-2。 氧耗指数150ml,min-1.m-2。 混合静脉血氧张力4.66kpa。 混合静脉血氧饱和度65%,碱缺失-3mmol/L。 乳酸2.5mmol/L。 输液种类 晶体液： 乳酸林格氏液 生理盐水 葡萄糖 高渗盐水 胶体： 白蛋白 羟乙基淀粉 红细胞输注 凝血因子和血小板输注 乳酸林格氏液 近代研究证实，乳酸林格氏液作为平衡液输入可激活PMN，使机体产生炎症反应，严重可致全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭。近来不断报道，大剂量的乳酸林格氏液输入（84ml/kg)是有害的，可加重肺损伤，显著激活PMN。 高渗液体 与等渗液体相比，高渗液可快速扩容，改善血流动力学，减少组织水肿，降低颅内压，减少脑组织水分。由于高渗盐水在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗液体可与胶体液如羟乙基淀粉或右旋糖酐合用以延长扩容效果。但在未控制的出血性休克动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关。脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌