NS的诊断、治疗进展和展望.ppt

免疫抑制剂治疗探索 近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究，但已受到广泛重视。 该药价格较昂贵。服药后常有轻度胃肠反应，尽管已有引起严重贫血和白细胞下降的个例报道，但是总体上讲骨髓及肝脏的副作用均较轻。 值得重视的是引起严重感染,特别是肾功能损害者易发生，卡氏肺囊虫病（pneumocystis carinii,PCC）感染，严重时威胁生命。 *32例IgA肾病接受MMF治疗，6例发生PCC(其中4例死亡);47例IgA肾病接受CTX治疗，无1例发生PCC。Jicheng L,et al.NDT 2008. *肺部感染发生率18.8%，平均感染时间58.8±22.2天（28-90天） 免疫抑制剂治疗探索 三.他克莫司(tacrolimus) 又称FK506,也有人称普复可乐，为具有大环内酯结构的免疫抑制剂。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin，Cn)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制主要起排异作用的细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物抑制T细胞活化，及Th细胞依赖型B细胞增生，并抑制白介素-2、白介素-3、干扰素γ 等淋巴因子的活化和白介素-2受体的表达。其抑制强度为环孢素的10-100倍。 免疫抑制剂治疗探索 国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为4--6mg/d、分2次空腹口服, 持续半年；常用维持剂量为2--4mg/d，维持时间为半年。血药谷浓度应维持在5--10ng/ml 至今虽强有力大规模治疗NS的循证医学试验，初步治疗治疗膜性肾病等结果巳显示很强、起效快的降尿蛋白疗效 主要副作用：感染(包括部分较严重感染)，消化道副作用(如腹泻、悪心呕吐)，肝功损害，高血糖和神经系统毒性(如失眠、头痛、震颤)等应予重视 与环孢素比较：肾毒性较轻 与CTX比较： 治疗MN短期疗效优于CTX 新免疫抑制剂治疗探索 四.来氟米特 商品名爱若华。是一种有效的治疗类风湿关节炎的免疫抑制剂 其通过抑制嘧啶从头合成途径的限速酶二氢乳清酸脱氢酶，从而达到抑制淋巴细胞增殖的作用 目前用于治疗狼疮性肾炎和试用于难治性NS，对于难治性NS的治疗结果有待进一步总结。 负荷剂量：50mg/d×3天，20~30mg/d 主要副作用：胃肠道症状，转氨酶升高，脱发，皮疹，一过性WBC↓ 细胞毒及免疫抑制剂作用机理 烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞 MMF 环孢素 FK506 DNA和RNA 从头合成 LEF 体细胞 calcineurin 应用新型免疫抑制剂和激素冲击疗法特别警惕感染，尤其是严重感染！！ 要密切覌察，尽早发现和诊治卡氏肺囊虫、真菌(曲霉菌、隐球菌、念珠菌)、细菌、结核菌和病毒等感染。 157例ANCA相关性小血管炎(02-07年，北大医院)7例发生肺曲霉病，3例死亡。Tao Su,et al:J of Clinical Rheumatology 2009; *32例IgA肾病接受MMF治疗，6例发生PCC(其中4例死亡);47例IgA肾病接受CTX治疗，无1例发生PCC。Jicheng L,et al.NDT 2008. *肺部感染发生率18.8%，平均感染时间58.8±22.2天（28-90天） 小结、评价及展望 依据肾脏病理类型和程度权衡利弊, 进行针对性治疗，是NS治疗中基本的、也是最重要的进展 不少新型免疫抑制剂作用强、副作用相对较少，为NS治疗带来了更多选择和更有用的药物 ACEI或（和）ARB的临床应用，不仅成为NS治疗中减少尿蛋白的重要辅助治疗，也为延缓肾功能损害进展提供了重要手段。 晚近大量循证医学临床治疗的结果给NS传统、经验的治疗方案带来了启示、思考和冲击，值得借鉴、实践和总结。 小结、评价及展望 尽管NS的治疗取得了很大进展，但还没有革命性进步，治疗手段仍主要局限于激素加细胞毒药物的模式中，不少病理类型和病变程度较重者并没有良好的治疗效果，而且激素和多数细胞毒药物副作用较多，有时甚为严重，NS的治疗仍然任重而道远。唯有深入阐明肾小球疾病的发病机制和大量蛋白尿的原因，预防、阻断和更有针对性的药物干预免疫炎症过程的不同环节，才能提高疗效、减少治疗的副作用，才能事半功倍。 小结、评价及展望 鉴于肾小球肾炎是不同的和(或)多元的免疫性肾损伤的发病机理，近年来国内外学者提出多靶点免疫抑制治疗的理论，并在如重症狼疮性肾炎治疗中取得了副作用少、疗效显著的良好效果。 目前有关NS治疗的循证医学试验结