咯血的鉴别诊断.ppt

肺栓塞及双侧少量胸水 肺栓塞及右侧少量胸水 偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。 中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。 亚段动脉肺栓塞 痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。 总结 * 咯血的鉴别诊断 咯血与大咯血 咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状 喉 咯血量的估计 小量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 性质 疾病 鲜红色痰 肺结核、支扩、肺脓肿、呼吸道外伤 粉红带泡沫 肺水肿，左心衰竭 暗红色痰 二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色痰 大叶性肺炎 砖红色胶冻样血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 脓血痰 金黄色葡萄球菌肺炎 血痰带蓝绿 绿脓杆菌肺炎 肺的双重供血 肺循环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％的血供（为低压系统） 支气管循环--发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统） 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％ 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等 病 因 肺原性疾病 支气管疾病 心肺血管疾病 全身性疾病和其他原因 引起咯血的疾病有近100种 ㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其Klebsiella杆菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩张症 ⒔子宫内膜异位症 肺原性疾病 肺结核 肺脓肿 恶性肿瘤的肺转移 肺结核伴有咯血的临床特点 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血； 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等； 浸润性肺结核 结核球 慢性纤维空洞型 两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶 肺脓肿 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰； 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。 血象高，胸片或CT表现有特征性。 恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 大肠癌 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； 乳腺癌 气管支气管疾病 慢性支气管炎 支气管扩张 结核后支气管扩张 支气管内膜结核 支气管肺癌 慢性支气管炎咯血特点 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。 支气管扩张咯血 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等； 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。 囊状支气管扩张 结核后支气管扩张 常有咯血 病变部位常为肺结核的好发部位 支气管内膜结核 常表现为反复咯血或痰中带血，女