妇产科学——妊娠合并内科疾病.ppt

妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达25%~42% 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 妊娠合并糖尿病 * 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 妊娠合并糖尿病 * 诊 断 诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查 妊娠合并糖尿病 * 病 史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 妊娠合并糖尿病 * 临床表现 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 妊娠合并糖尿病 * 实验室检查 尿糖测定 空腹血糖测定： 空腹血糖≥5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病 妊娠合并糖尿病 * 实验室检查 糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 OGTT： 75g糖耐量试验 任何一点血糖值达到或超过标准即诊断 具有高危因素者，首次OGTT正常，必要时晚孕期重复 妊娠合并糖尿病 * OGTT诊断标准 空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小时血糖 10.0mmol/L 服糖后2小时血糖 8.5mmol/L * 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L 餐前30min：3.3~5.3mmol/L 餐后2h：4.4~6.7mmol/L 夜间：4.4~6.7 mmol/L 尿酮体（－） 妊娠合并糖尿病 * 基本治疗方案 糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗 妊娠合并糖尿病 * 饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法） 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限 GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗 妊娠合并糖尿病 * 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择 妊娠合并糖尿病 * 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量 妊娠合并糖尿病 * 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠 妊娠合并糖尿病 * 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射 妊娠合并糖尿病 * 孕期母儿监护 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整 妊娠合并糖尿病 * 孕期母儿监护 妊娠32周以后 应每周检查一次 注意血压、水肿、尿蛋白情况 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院 妊娠合并糖尿病 * 分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理 妊娠合并糖尿病 * 分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫 妊娠合并糖尿病 * 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 妊娠合并糖尿病 * 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强