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浙江省中医院护理查房 20 １8 年 4 科室 ３11 时间 地点 31 １示教室 月 22 日 主持人 主查人 被查人 查房形式 科内查房 参加人员： 护士长介绍 :护理查房的目的 一 : 被查人 : 汇报病人情况及问题 （一）病人的基本信息 : 患者，，男性，５ 5 岁 , 已婚，无业，小学学历，自费病人。 ( 二）简要病史 : 主诉＋既往阳性病史 +入院阳性体征 主诉 : 发现双肾多发囊肿 17 年余 , 腹胀半年。 既往病史： 患者 1 ７余年前因 “腰痛 ”于当地医院就诊，考虑 “多囊肾、肾结石 ”诊断 ,予手术处理肾结石 ,腰痛 好转后出院，多囊肾未予特殊处理。 12 余年前患者 2 次因 “肾结石、输尿管结石 ”于当地医院就诊 ,均予手术治疗好 转后出院。期间多次复查肾脏 B 超，双肾多发囊肿逐渐增大。２年半前患者因肌酐升高，最高 1 ４00 μmoｌ/L （血 肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。 ) ，于当地医院开始行血透治疗至今。 半年余前患者出现腹胀 ,未予重视， 近期感腹胀较前加重 ,以左侧为甚， 昨日来我院就诊 ,查泌尿系Ｃ T 示 “双肾多发囊 肿 ,部分复杂囊肿 ”,泌尿系Ｂ超示 “右肾弥漫性病变 (较大一处大小约 3.6* ３. ７cm),右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回 声团 （大小约３ .5＊3.6c ｍ);左侧肾脏重度积水考虑 （大小约 19. ２＊12. ８ｃm ）”。2 ０１８ -3-28 收住入院 ,入院诊断： １、多囊肾 C ＫＤ 5 期 维持性血透 2 、左侧肾脏重度积水 3 、高血压 2 级 极高危。 入院体征 :T ：36.5℃,P：95 次／分 ,R ：18 次/分， BP ：1 ６5/93m ｍＨｇ ,左肋下可及一长约 20cm 肿块，无压痛反 跳痛 ,肾区叩击痛 (－),双下肢无明显水肿。 （三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果 ３-2 ８ 患者门诊拟“多囊肾 左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管 , 可扪及震颤 , 医嘱予血透行肾 脏替代治疗 ,雷卡、曼新妥改善循环，络活喜 5mg ｑｄ、替米沙坦 80m ｇ ｑｄ降压 ,科罗迪补充氨基酸 ,法能预防骨 质疏松 ,泮立苏护胃 ,力蜚能补血等 , 4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。 4-15 医嘱予 停止 万脉舒 治疗。 ４-17 患者全麻下行腹腔镜下 左侧肾切除术 ， 12: ４0 返回病房 , 带回静脉镇痛泵、 腹腔引流管 ，术后予安可 欣、泮立苏、 苏灵 、乐加补液治疗，１６ : ３０静滴泮立苏自诉感寒战 , 全身发抖 , Ｔ:3 ７.8 ℃，医嘱予停止使用泮 立苏 , 予林格补液治疗 , 地米 5mg 静推，１ 6：45 患者寒战缓解 , 感咳痰不易 , 予沐舒坦雾化治疗。１ 7 点患者自解小 便，左上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显 , 立即报告医生， 邀肾内科会诊。 20 点遵医嘱予低分子肝素钠 （法安明)50 ０0 单位皮下注射。 4 －１ 8 肾病科会诊记录 :患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科 , ４月 1 ９日行 动静脉 内瘘闭塞再通术。转出诊断 : １、多囊肾 ＣKD5 期 维持性血透 ２、左侧肾脏重度积水 3 、左上肢动静脉瘘 4 、高血 压 2 级 极高危 5 、高磷酸血症。 项