2类医疗器械表格.pdfVIP

宝芝林大药房首营企业审批表 填 表日期： 企业名称 □器械生产企业 类别 企业地址 □器械经营企业 许可证号 到期期限 执照注册号 注册资金 经营或生产范 经营方式 围 拟供应品种 法定代表人 传真 联系人 联系电话 销售人员 身份证号 采购员申请原 因 （签字）： 年 月 日 业务部门意见 负责人（签字）： 年 月 日 审核意见 质量管理负责人（签字） ： 年 月 日 □ 同意作为合格供货方 审批意见 □ 不同意作为合格供货方 总经理或主管责任人（签字） ： 年 月 日 审核表应附资料： 1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件 2、营业执照复印件 3 、委托书原件 首营品种审批表 编号： 供货单位 ( 经营企业 ) 名称及资质证 医疗器械产品 生产企业名称及资质 规格 明、联系方式 名称 证明 许可证号： 许可证号： 电话： 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核 注册证号 质量标准 装箱规格 有效期 储存条件 采购员意见 负责人签字： 日期： 质检员意见 负责人签字： 日期： □同意进货 □不同意进货 经 理 审 批 意 见 负责人签字： 日期： 注：附医疗器械生产 / 经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注 册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样 品、价格批文等资料。 验收单 日期： 页次