病历书写的内容和要求.pptVIP

文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 病历书写的内容和要求 本文所述及内容关键参考: 卫生部医政司编写《医疗事故处理条例》中 “病历书写基础规范”, 人民卫生出版社出版第五版《诊疗学》中“第三篇病历书写”, 及我院“病历统计时间一位点监控检验标准。” 病历是临床医疗工作过程全方面统计, 包含门（急）诊病历及住院病历, 反应了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过全部过程。是临床医务人员经过问诊、体格检验、试验室及其她检验、护理所取得资料经过归纳、分析、整理而形成文字、符号、图表、影像等医疗活动统计。 病历是医院医疗质量及学术水平反应; 病历既为医疗、教学、科研工作提供基础资料, 又是健康保健档案, 医疗保险依据。 病历法律效用, 是包含医疗纠纷及诉讼关键依据。 基础要求 一、内容真实性及客观性 二、格式规范性: 用蓝黑或碳素墨水书写; 规范使用医学术语; 字迹清楚、表述正确、语句通顺、标点正确, 若需修改错字、用双线划在错字上, 不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、语言描述正确性、概括性及学术性 四、书写内容系统性、完整性 种类、格式及内容 种类 住院期间病历包含: 住院病历（入院统