康复科评定记录文本表样本.pdf

. 运动疗法 (PT)初期评定记录表 姓 名： XXX 住 院 号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业： XXXX 文化程度： XXX 利 手：右手 申请医师： XXXX 申请时间： 2008-10-20 病情摘要： 缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力， 活动不利， 无神志不 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195 ∕107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT 示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多 发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压 3 级 极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ;手Ⅰ 期，无任何运动 ;右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。 （2 ）改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌力 2 级 ,伸肌肌力 1 级 ,右下肢屈肌力 0 级 ,伸肌 力 1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分 .总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 ,卧→坐转移 ,坐位平 衡 ,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。 (5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立 位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分 ; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立 得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6 ）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3＋级，伸肌肌力 4 －级，远端肌力 0 级 ;右下肢近端 屈肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5 －级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐 - 站转移，站立平衡达到 3 级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2 ．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 . . 3 ．主动横向移动训练； 4 ．肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力， 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5 ．从坐位到站立训练。 6 ．坐位平衡及站立平衡训练 7 ．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8 ．双杠步行训练。 治疗师： XXX 日 期： 2008-10-20 运动疗法 (PT)中期评定记录表 姓 名 ：XXX 住 院 号 ：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXX