附录13---子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL).docxVIP

附录13子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL) 附录13子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL) PAGE 附录13子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL) 附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（UFS-QOL） 患者姓名首字母缩写：________ 年龄：______ 日期：____ Hb： g/l B超肌瘤：单发/多发 婚姻：已婚/其他 月经情况：绝经前/绝经后 生育次数：0/1~6 教育程度：1小学及以下 2中学 3大学及以上 术后肌瘤情况：总体重量 g 下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。 在过去的3个月里，下述症状对您的困扰程度 量化评分 轻度 轻度 中度 严重 很严重 1.月经量增多 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 2.经血成块 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 3.月经期延长 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 4.月经周期不规律 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 5.下腹部不适 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 6.日间尿频 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 7.夜间尿频 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 8.乏力感 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去3个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”。 在过去的3个月里 由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是 从来没有 很少有 有时有 大部分时间 总是 9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 10.您会对外出旅游感到紧张吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 11.您的健身锻炼被干扰了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 12.您感到疲惫不堪吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 13.您的健身或其他锻炼的时间减少了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 14.您觉得生活失控吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 16.您的工作效率下降了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 18.您发觉自己体重增加了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 19.您进行平日的活动感到力不从心吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 20.您的社交活动受影响了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 21.您会感到腹部的外观变化吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 22.您担心经期弄脏床单吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 23.您感到伤心、气馁、无望吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 24.您觉得情绪低落、沮丧吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 25.您感觉到精疲力竭了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 26.您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 27.您在计划安排活动时格外小心吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 30.您对未来有不确定感吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 31.您感到烦躁易怒吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 32.您担心经期弄脏外衣吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 34.您觉得对自己的健康失去控制了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱感？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 36.您的性需求降低了吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 37.导致您在躲避性生活吗？ □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 合计分值： 填写日期：