病历书写专题知识.ppt

第二章 病历书写种类、格式与内容 第一节 住院期间病历 一、入院统计 姓名: 周一 性别: 男 年纪: 33岁 民族: 汉 婚否: 已婚 出生地: 广东省广州市 职 业: 工人 入院日期: 2008-2-5 9:00 统计日期: 2008-2-5 11 :00 发病节气: 立春 陈说者 : 患者本人 ? 2．主诉: 就诊关键原因—症状、体征 及连续时间 要精炼, 通常＜20字 例1: 右上腹疼痛3小时 例2: 右上腹发觉包块3天 例3: 血糖升高5天 3、现病史（七要素） 　（1）起病情况—时间、缓急、前驱症、 病因或诱因 　（2）主症特点—部位、性质、连续时间、 程度等 　（3）病情发展与演变—连续/间歇 加重/渐好及原因 （4）伴随症状: 时间、特点、演变过程 （5）与判别诊疗相关阴性资料 （6）诊疗经过: 何时、何处、何法诊疗 及效果 （7）病后通常情况: 食、便、神、 睡 眠情况 主诉: 反复上腹部饥饿样痛4年, 呕咖啡样物3小时 现病史: 该患者于4年前, 自觉无显著诱因出现