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脑卒中骨科广州2013会计学第1页/共46页脑卒中后的骨科并发症卒中后的骨科并发症可占住院病人的1/3肩痛：最多见，目前研究最多骨质疏松：常见，容易忽视骨折骨关节炎步态异常……第2页/共46页肩痛偏瘫患者肩痛的发病率在34-84% 病理生理原因尚不明病程长短感觉障碍活动度受限痉挛合并症，如糖尿病等？肩痛程度运动功能障碍的严重程度第3页/共46页冻结肩臂丛和腋神经损伤复杂性区域性疼痛综合症肩痛挛缩肩关节半脱位痉挛撞击综合征及肩袖损伤异位骨化第4页/共46页肩关节半脱位发病率约50% 迟缓性瘫的患者中尤为明显 3周是关键的时间窗根据物理检查诊断，X线片可辅助第5页/共46页第6页/共46页肩关节半脱位肩关节半脱位第7页/共46页治疗：肩部吊带、功能性电刺激第8页/共46页撞击综合征及肩袖损伤 高风险原因：松弛的关节囊、异常的肌张力、异常的运动模式特点：多是由撞击所致 ；主要累及冈上肌发病率：40%（单个文献报道）关键：避免肩关节内旋过头动作 治疗：口服抗炎药 ；肩部控制的练习 第9页/共46页复杂性区域性疼痛综合症病因自主神经失调C和或A-d 纤维的微损伤淋巴水肿病毒感染……第10页/共46页复杂性区域性疼痛综合症发病率12.5%-70% 典型表现：血管紧张性改变、水肿、皮肤温度改变、活动度受限、肢体痛……分期1期表现为手部肿胀，色泽改变，肩+手部有疼痛性运动障碍2期表现为肩+手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩3期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限挛缩复杂性区域性疼痛综合征第11页/共46页治疗：口服泼尼松运动疗法 严重顽固性的可采用颈部交感神经节阻滞、颈交感神经切断术第12页/共46页冻结肩 依赖查体诊断:肩关节外展外旋受限肩部肌群痉挛或挛缩的影响关节造影和诊断性封闭有助于诊断 肩痛其他原因第13页/共46页臂丛和腋神经损伤肱二头肌肌腱炎肌筋膜疼痛 挛缩第14页/共46页体外冲击波治疗 镇痛效应 1. “闸门”学说，是通过激发无髓鞘C纤维和A-δ纤维启动镇痛作用 2.提高痛域 3.松解粘连 4.释放P物质 5.抑制环氧化酶（COX-Ⅱ）活性 体外冲击波治疗 第15页/共46页 代谢激活效应 ESW可以促进局部血液循环，加速组织新陈代谢，促进损伤组织愈合。 第16页/共46页第17页/共46页治疗应用 肩肌腱炎跟腱痛触发点足底筋膜炎网球肘腰背痛第18页/共46页脑卒中后骨质疏松 特点局限在偏瘫侧 以上肢为主 （1年内股骨近端骨密度减低14%，上肢17% ）发病后三到四个月内逐渐加重 ，持续至1年第19页/共46页脑卒中后骨质疏松病理生理瘫痪，活动及骨的负荷减少内分泌因素营养因素医疗因素第20页/共46页骨重建单位增加，破骨细胞活性增加，成骨细胞抑制 不同于脊髓损伤后的制动高钙血症现象 ，血钙升高程度低 影响因素：运动能力的保留、痉挛、脑部的损伤部位第21页/共46页维生素D-甲状旁腺素轴的改变 83%的住院卒中康复患者维生素D缺乏 卒中→ 骨钙迅速出现转移 →血钙轻度升高 →甲状旁腺素分泌减少→活性D合成抑制 维生素K缺乏 第22页/共46页医疗原因 华法林 抗癫痫药 肝素 口服降糖药 第23页/共46页营养因素 维生素D，K 叶酸和维生素B12 第24页/共46页骨质疏松骨的表现Normal BoneOsteoporotic BoneReproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. ? 1986 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.骨质疏松症的诊断第25页/共46页骨密度 检查双能X线测量仪B超X线拍片CT第26页/共46页骨质疏松的诊断标准（WHO 1994）骨质疏松严重程度T-score基本正常 －1 骨量减少 －1 －2.5 骨质疏松症 －2.5 SD严重骨质疏松症 －2.5 SD+骨折第27页/共46页骨质疏松的治疗原则：治疗骨痛预防骨折发生提高生活质量第28页/共46页防治骨质疏松药物作用机制维生素D摄取骨Ca2+PTH氟化物制剂雌激素SERMS双膦酸盐鲑鱼降钙素骨形成骨吸收转换、塑型Ca2+代谢骨质疏松症的运动治疗第29页/共46页运动对骨代谢影响的机制生物力学机制肌张力及应力改变骨内压电，刺激细胞生成增加骨弹性对肌肉的兴奋作用，使肌肉容积增加促进骨周组织的血液循环，促进骨代谢调节内分泌前列腺素E2?、I1? ?促进骨形成雌激素?、睾酮? ?促进骨生长、骨皮质增厚、骨密度?白细胞介素－