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中医内科住院病历文档 中医内科住院病历文档 中医内科住院病历文档 姓名: 刘代荣 性别: 男 年纪:74 岁 婚况：已婚 职业：农民 出生地：重庆 民族：汉 国籍：中国 家庭地址：北碚区长滩村大塘组 住院时间 :10 时 02014 年 5 月 13 日 0 分 病史收集时间： 2014 年 5 月 13 日 10 时 00分 病史陈说者：患者自己 靠谱程度：靠谱 发病节气：立夏后 问诊 : 主诉：频频纳差，恶心 1+月，乏力伴心累一周。 现病史： 1+月前，患者无显然诱因出现恶心，呕吐。呕吐物为胃内容物，伴有反酸，无呃逆，胃口差，未予以治疗。同时出现双下肢水肿，小便有泡沫，自行服 药治疗（药物不详），无显然好转。患者于 2014 年 5 月 13 日 10 时 00 分以“慢性肾功能衰竭”收入我科。 既往史： 5 年前患高血压，缩短压为 220mmHg,自行口服降压药，血压控制在180-190/100-110mmHg。30 年前“膀胱结石”手术治疗， 10 年前在我院进行胆囊结石手术。 个人史：出生于重庆，环境优秀。喜食辛辣，抽烟喝酒二十余年，已戒烟，戒酒 年。 婚育史： 25 岁成婚，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否定过敏史。 家族史：否定家族遗传病史。 望、闻、切诊： 神情形态：神识清，精神不振，面无人色，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声气气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异样气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀少，间有苍白，另有光彩；皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑， 舌质红而无瘀点， 舌体大小适中无齿痕， 活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐约，鼻翼微有煽惑，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，摆列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无蛀牙及齿衄，亦无齿瓣。咽部色彩红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵巧，无青筋裸露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋裸露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲滋润。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便稀溏，小便中有泡沫。 体格检查： T：38℃ P ：92 次 / 分 R ： 26 次 / 分 BP ：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，浑身浅表淋奉承不肿大，无皮下结 节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率 92 次/ 分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导加强，可闻 及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平展，柔嫩无压痛，肝脾未涉及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 住院诊疗： 中医诊疗：呕吐 证名：痰瘀交阻，脾运不健，胃气上逆 西医诊疗：慢性肾功能衰竭 治则治法：降气化痰健脾 方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减 辨证调护：减少盐的摄取，平淡饮食，合理运动 实习医师签全名：郑吉庆 住院医师签全名： x x X 主治医师签全名： x x X