放射性药品使用许可证申请表 (2).DOC

《放射性药品使用许可证》申请表 申请单位（盖章）： 联 系 人： 联系电话： 申请日期 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制 填 表 需 知 1．请用正楷书写或打字填写本表，所填内容应完整、真实。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 2．申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 3．申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 4．许可类别参照《核发〈放射性药品使用许可证〉验收标准》（附件1）内相关内容。 医疗机构名称 注册地址 法定代表人 医院类型 许可证号 许可类别 使用放射性药品科（室）主要情况（一） 科（室）名称 院内地址 主要负责人 姓 名 年 龄 技术职称 专业类别 科（室）总面积（m2） 制剂配制室面积（m2） 质检室面积（m2） 检验、诊断、病房面积（m2） 使用放射性药品科（室）主要情况（二） 科（室）名称 院内地址 主要负责人 姓 名 年 龄 技术职称 专业类别 科（室）总面积（m2） 制剂配制室面积（m2） 质检室面积（m2） 检验、诊断、病房面积（m2）  放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 地、州、市食品药品监督管理部门审查内容 资料审查情况 （是否真实、 完整） 《辐射安全许可证》有效期及 范围 《放射诊疗许可证》有效期及核医学诊疗范围 初审意见 年 月 日 （盖章） 自治区食品药品监督管理部门审批意见 年 月 日 （盖章）