钩端螺旋体病肺出血型的X线表现及误诊因素分析.doc

钩端螺旋体病肺出血型的X线表现及误诊因素分析 【关键词】 钩端螺旋体病； 肺疾病； X线； 误诊 　　钩端螺旋体病（以下简称钩体病）是由钩端螺旋体所引起的一种自然疫源性、人畜共患的急性传染病［1］。由于钩体病疫区广泛，临床表现特殊，加之部分临床及放射科医生对本病的病因、病理及临床表现认识不足，所以钩体病肺出血型的误诊病例屡有发生。现整理我院30年间（1974-2004年）诊治的120例肺出血型钩体病，就其X线表现及误诊因素进行分析，报告如下。 　　1 材料与方法 　　1.1 材料 　　我院30年间诊治的肺出血型钩体病120例，其中男67例，女53例，家住农村的25例，儿童3例，年龄7～57岁，平均年龄为18岁。发病季节：23例在夏末，97例在秋季。主要临床症状：发热、头痛、全身肌肉酸痛，以腓肠肌压痛明显，咳嗽、胸闷，少量咯血或大咯血等。120例均有胸部后前位胸片，其中107例经胸片复查对照及临床与实验室检查证实，13例死亡患者经追踪临床病史及实验室检查分析确认，未有治疗后胸片对照。本组病例曾有50例误诊为Ⅱ型肺结核。 　　1.2 方法 　　1.2.1 诊断标准 　　（1）有明确的流行病学史；（2）典型的临床体征；（3）典型的肺部X线表现；（4）钩体病凝溶试验阳性。 　　1.2.2 分析方法 　　参考张小辉等［2］报道的分期标准，对本组120例患者胸部X线表现特征进行分期并对误诊因素进行分析。 　　2 结果 　　2.1 本组早期病例7例，X线表现肺纹理增强，边缘模糊，其间有针尖大小密度增高影，肺野透亮度减低，呈“磨玻璃”样改变。随着病情发展，粟粒样病灶逐渐增多，可布及全肺。 　　2.2 本组有中期病例63例，X线表现为肺弥漫性出血点增大，双肺布满粟粒样、结节状影，病灶密集，相互重叠，边缘极为模糊，肺野透亮度明显降低。 　　2.3 本组有晚期病例50例，X线表现为肺出血继续发展，结节状影相互融合，形成小片状及大片状云雾状阴影，即使在病灶密集区内也能见到斑点状透明区夹杂其中，病灶可累及肺尖。 　　2.4 病灶分布：病灶以双中下肺野为主，外带最密集，中带次之，内带稀少，肺尖累及较少。右肺分布密集79例，占65.8%；左肺分布密集27例，占22.5%；双肺对称分布14例，占11.7%；肺尖受累21例，占17.5%，但病灶相对稀少。 　　2.5 临床表现：本组有头痛、发热、乏力120例 ，腓肠肌压痛明显89例，眼结膜充血65例，黄疸32例，腹股沟及腋窝淋巴结肿大62例，少量咯血及大咯血57例，其中13例入院1～2 d后大咯血死亡。　　3 讨论　　 　　钩体病在我国20多个省、市自治区流行，尤以西南和南方各省多见，好发于夏秋季（6～10月份），集中于夏秋之交的水稻收割季节，以稻田型流行方式多见，因而有“打谷黄”之称［1，3］。青壮年农民发病率较高，亦见于野外工作者及儿童，流行的关键在于患者与传染源及疫水接触程度。本病早期感染中毒症状表现为头痛、发热，肌肉酸痛，乏力三大症状及眼结膜充血、腓肠肌压痛、腹股沟及腋窝淋巴结肿大三大体征［4］；中晚期出现面色苍白、心慌、胸闷、心率进行性加快、呼吸进行性加速等。本组病例符合上述流行病学、临床症状和体征。钩体病肺出血型的病理基础：肺出血的原因是钩端螺旋体毒素引起微循环障碍，致毛细血管充血、瘀血、溢血，最初呈少量点状出血，以后点状出血逐渐增加、扩大、融合。支气管肺泡内充满红细胞，并有少量浆液渗出。肺出血呈弥漫性分布，以胸膜下尤多。该组病例的X线表现基本上反映了病理改变，在发病早期无明显X线征象，仅为肺纹理增强；中晚期由于大量肺泡及细支气管内出血其X线表现有以下特点：两肺弥漫分布粟粒样、结节状影，以中下肺野为主，外带最密集，肺尖一般保持清晰，随着病情的进展，肺出血的增加，结节状影融合，形成小片状及大片状影，边缘非常模糊，病灶可累及肺尖。本组病例的X线征象符合徐治祥等［5］报道的X线特点，即右肺多、右中下肺野多、外带多。而与部分文献报道的右上肺多不一致［3］。可能是X线胸片与CT显示的解剖结构不同所致，胸片是一种重叠影像，CT可以了解到具体的解剖部位。另有文献报道很少出现大片状影［2］。而本组病例有39例出现大片状影，占32.5％，是因患者就诊时已是晚期，肺组织受损严重，加剧肺出血，出血灶相互融合而形成大片状影。该组病例初诊时有50例误诊为Ⅱ型肺结核，就其误诊原因分析如下：（1）患者和家属提供的病史不详及临床医生采集病史不全，由于患者感染钩端螺旋体后，在潜伏期无任何临床症状，而潜伏期过后感染者发病，出现一系列的临床症状及体征，就诊时，患者和家属忽视其曾在河沟或稻田从事过劳动，而医生询问病史又不详细，故未采集到有疫水接触史，所以未能引起医生的足够重视，是造成早期误诊的主要原因之一；（2）肺出血型钩体病早期，患者