跌倒、坠床评估表.pdfVIP

广西水电医院 住院患者跌倒 / 坠床危险因素评估及预防措施记录表 评估要求 ： 1、属于跌倒 / 坠床危险患者入院或转入 24 小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行 评估。 2、总分≥ 4 分，即视为高危性伤害 / 跌倒 / 坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上 签字；至少每周评估一次。 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号： 入院日期： 20 年 月 日 日期 评估 / 打分 / 采取措施 危险因素（可多选） 分数 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍 1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄（≤ 9 岁或≥ 70 岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂 □镇静安眼剂 □降压利尿 1 剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人陪伴 1 总分 防护措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实 1、 1 ）引导患者熟悉病房环境 环境保 2 ）患者需活动时，保持病房内光线充足 护措施 3 ）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识 4 ）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道 2、 1 ）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用 物品保 2 ）睡觉时将床栏拉起，确保其安全 护措施 3 ）将患者常用的物品（水杯等）放在易取之处 3、 1 ）床头挂高危跌倒 / 坠床患者的标识 患者保 2 ）定时巡视，为需要大小便的患者提供帮助 护措施 3 ）及时回应患者的呼叫 4 ）避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子 5 ）必要时进行适当部位的约束，以使跌倒 / 坠床的可能性减至最小 6 ）运送患者离开病房时，平车须上护栏，必要时约束患者。使用轮椅必须 用安全带 4、 1 ）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动 护士告 2 ）嘱患者改变体位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒， 知患者 再行走 应采取 3 ）嘱患者头晕时，应在床上休息 的保护 4 ）嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器 措施 5 ）教会患者使用合适的助行器具 其它 签名： 注：此表一式二份，一份上交护理部备案，一份留科室存档 背面附： 《病人及家属告书》 第 页 病人及家属告知书： 根据跌倒 / 坠床危险因素评估得 分，病人为高危性伤害 / 跌倒/ 坠床患 者 ,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措