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（3）复发后处理 ： 伊马替尼辅助治疗期间出现 GIST 复发或转移，考虑伊马替尼耐药，建议依据耐药后原则处理。 伊马替尼辅助治疗停药后出现 GIST 复发或转移，目前尚缺乏高级别的循证医学证据以推荐最佳 后续治疗方法，建议进行前瞻性临床研究。 * 转移复发 / 不可切除 GIST 的治疗 伊马替尼 一线治疗 伊马替尼是复发转移/不可切除 GIST 的一线治疗药物，标准剂量为 400mg/d。 * 转移复发 / 不可切除 GIST 的治疗 而 c-kit 外显子 9 突变 患者，有国外学者主张伊马替尼的初始治疗剂量应 为 800 mg/d。 鉴于国内临床实践中，多数患者无法耐受伊马替尼 800 mg/d 治疗，因此对于 c-kit 外显子 9 突变的我国 GIST 患者，初始治疗可以给予伊马替尼 600 mg/d； 对于体力评分较好可耐受高 强度治疗的 c-kit 外显子 9 突变患者，也可直接给 予伊马替尼 800 mg/d。如伊马替尼治疗有效，应 持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 * 伊马替尼的常见不良反应包括水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻 等 ；大多数不良反应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常。 转移复发 / 不可切除 GIST 的治疗 * 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先应确认患者是否严格遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药 ； 在除外患者依从性因素后，应按以下原则处理。 * 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 （1）局限性进展 ：局限性进展表现为伊马替尼 治疗期间，部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳 定甚至部分缓解。 局限性进展的 GIST，在手术可以完整切除局 部进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可 依据病情评估与需要，选择继续原剂量伊马替尼治疗、换用舒尼替尼治疗或伊马替尼增加剂量治疗 ； 如未能获得完整切除时，后续治疗应遵从 GIST 广 泛性进展的处理原则 ； GIST 广泛进展时，不建议采取手术。 * 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 对于部分无法实施手术的 GIST 肝转移患者，动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为姑息治疗 方式 ； 而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者， 建议换用舒尼替尼治疗或伊马替尼增加剂量治疗。 * （2）广泛性进展 ：对于标准剂量的伊马替尼治 疗后出现广泛进展者，建议换用舒尼替尼或选择伊马替尼增加剂量治疗。 舒尼替尼治疗 ：37.5 mg/d 连续服用与 50 mg/d （4/2）方案均可作为选择。尽管缺乏随机对照研究， 但是舒尼替尼 37.5 mg/d 可能获得更好的疗效与耐受性。国内研究数据显示，中国患者接受舒尼替尼 治疗生存获益高于西方患者 ，药物不良反应经对症治疗后可获得缓解。 伊马替尼增加剂量 ：考虑耐受性问题，推荐我国 GIST 患者优先增量为 600 mg/d。伊马替尼增加剂量后的不良反应经对症治疗后可获得缓解。 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 * 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗 瑞戈非尼治疗伊马替尼与舒尼替尼失败的转移 / 不可切除的 GIST，可显著延长患者总生存期，推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗。 常见不良反应包括乏力、高血压、手足综合征、口 腔黏膜炎、贫血与粒细胞减少 。 瑞戈非尼治疗失败的 GIST 患者，建议参加新 药临床研究，或者考虑给予既往治疗有效且耐受性 好的药物进行维持治疗。 * c-kit/PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性  c-kit/PDGFRA 基因突变类型可以预 测分子靶向药物的疗效。 一线治疗中，c-kit 外显子 11 突变者接受伊马替尼治疗疗效最佳 ； 二线治疗中，原发 c-kit 外显子 9 突变和野生型 GIST 患者接受舒尼替尼治疗 的生存获益优于 c-kit 外显子 11 突变患者，继发性 c-kit 外显子 13、14 突变患者接受舒尼替尼治疗疗 效优于继发性 c-kit 外显子 17、18 突变患者 ； 三线治疗中，继发性 c-kit 外显子 17 突变患者接受 瑞戈非尼治疗取得了较好的疗效 ； PDGFRA D842V 和 D816