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事故受伤人自述笔录 我郑重承诺：为配合金山区人力资源和社会保障局事故调查，本人现将受伤事实经过（所患职业 病）陈述如下，如有发现作假或欺诈行为，我愿承担一切法律责任。 陈述人姓名： 性别： 联系电话： 籍贯： 工作单位名称： 进单位时间： 从事工作岗位： 身份证号码： 详细住址（经常居住地） ： 事故发生详细经过： 我于 年 月 日 时 分许，在 是否及时就医： □是 □否 非及时就医的请说明原因及理由： 受伤部位： 事故地点： 首次医疗诊断机构： 诊断结论： 事故现场证人或知情人： 证人联系电话： 以上均由本人陈述，所述内容真实无误！ 陈述人（受伤人）签名或盖章： 年 月 日 提交人签字或盖章 提交日期