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×× 省三级医院评审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 1、院感组共两人检查 , 检查时间为二天半。 2、检查范围：内科病房 ( 血液科、消化内科） 、外科病房（骨科、乳 腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房） 、手术室、重症医学科、 新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案 室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、 科教科。 3、两人分工： 甲: 医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、 医疗废物处置中心。 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房） 、外科病 房（移植病房、烧伤科） 、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、 医务部、护理部、质管办、科教科。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查 医院感染管理科； 2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检 查工作，包括追踪检查； 3、第二天下午：两个人核对相关统计指标 ( 包括 VAP、UTI、CRBSI、 SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等） ； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午 : 集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范 2项 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18项，其中核心条款 4项. 四、检查方法 1、临床科室 : （1) 现场抽考：每个科室抽考 2人六步洗手法，计算洗手正确率；查 看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生 依从性 . （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本 , 院感相关知识学习培 训记录 , 医院感染管理小组活动记录， 院感质量自查及持续改进记录， 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种 消毒、灭菌效果监测结果登记， 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养 及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （3) 检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。 （4) 现场检查 : 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科 室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、 消毒隔离制度执行情况， 病区监控医师、 监控护士配备及岗位职责履 行情况， 医院感染病例监测及报告情况， 重点部位医院感染防控措施 落实情况 , 医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用 情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 （5）现场询问 : 随机询问监控医师、 护士等医院感染工作小组人员岗 位职责；随机询问医护人员： 医院感染核心制度、 医院感染诊断标准、 本科室重点环节与高危因素， 临床分离前五位病源微生物名称及其耐 药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位 医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露 防护等院感相关知识掌握情况。 （6）检查现病历：查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ 类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等 情况。 （7）追踪检查： 追踪检查之一： 医院感染监测指标体系 : 选取医院感染病例 ( 没有感染病例可模拟 ) → 追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解 是否掌握医院感染诊断标准、 报告程序、 时限→医院感染管理科核实 指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和 报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。 追踪检查之二： 医院感染暴发流行处置： 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）