基本医疗保险高值药品事前审核表（2021年参考新格式）.docxVIP

基本医疗保险高值药品事前审核表（2021年参考新格式） 本人申请 姓名 　 性别 　 年龄 　 身高 　 体重 　 身份证号码 　 单位名称 　 医保编码 　 治疗机构名称 　 参保地医保经办机构名称 　 事前审核的病种 医生签章 年 月 日 　 治 疗 机 构 意 见 事前审核通过的病种 　 　 事前审核未通过病种 　 　 建议治疗方案 填表说明 　 药品通用名 　 　 　 药品商品名 　 　 　 剂量 　 单次用药剂量 　 频次 　 如每日一次、每周两次等 给药途径 　 如口服、静脉注射等 (公章) 一次治疗周期天数（天） 　 一次治疗所需的天数 　 治疗周期数 　 需要治疗的周期数 　 治疗周期（天） 　 治疗周期=一次治疗周期天数*治疗周期数 年 月 日 医保经办机构意见 1.通过事前审核的参保人员，应及时到定点医疗机构申请治疗，病种认定有效期为1年,到期后若还需要使用相应药品、审核通过后超过6个月未进行治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,均应重新申请事前审核； 2.治疗机构需建签名台账或实行电子签名； 3.此表可打印给参保人员留存； 4.治疗周期（天）参照不超过《单行支付药品及高值药品适用病种及用药认定标准》中每个药品治疗评估周期，且不超过一个治疗年度。 经办机构签章： 　 事前审核通过时间 年 月 日 患者签名 　 联系 电话