医保相关政策培训上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗.pptVIP

★处方用药量规定： ＊急诊用量限3天 ＊西药、中成药用量限5天 ＊中药汤剂用量限7天 ＊门诊慢性病用量限2周 ＊部分慢性病用量限1个月〔今后可进一步延长〕 ＊门诊3天、慢性病1周余药不重复开药 ＊急诊处方当日有效，门诊处方3日有效 ?关于本市实施城镇职工基本医疗保险制度后医疗机构印制和使用新的医药费专用收据的通知? 〔沪医保〔2000〕49号〕 ?关于调整医保定点医药机构医药费专用收据打印内容的通知? 〔沪医保〔2003〕161号〕 医保相关政策培训 上海市人力资源和社会保障局 〔上海市医疗保险办公室〕 定点医药监管处 2014年10月 主要内容 一、医保管理概况 二、医保定点管理 三、医保监督管理 四、医保就医管理 五、应注意的几个问题 六、医保管理工作介绍 市人力资源社会保障局 〔市医疗保险办公室〕 市医保事业管理中心 各区县人力资源社会保障局〔各区县医疗保险办公室〕 市医保监督检查所 市人保咨询服务中心〔医保〕 各区县医保事务中心 医保处〔支付处〕 定点医药监管处 医保定点管理 医保审核管理 医保监督管理 项目库 材料库 药品库 医师库 机构库 诊断库 …… 信息化建设 处方 医嘱 病史 票据 上传明细 …… 药品 材料 项目 费用 监督检查 医疗行为 截止2014年10月底： ★定点医疗机构：597家 ＊三级医院43家 ＊二级医院182家 ＊一级医院372家 ＊其中社会医疗机构126家 ★定点内设医疗机构：210家 ＊企业83家 ＊事业35家 ＊养老92家 ★定点零售药店：489家 ?上海市职工基本医疗保险办法? 〔2013年沪府令8号〕 ?上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法? 〔沪医保〔2002〕10号) ?上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法?〔沪人社医监发〔2010〕56号) ★纳保后以下情况应在卫生部门同意变 更后的15个工作日内办理审批手续： ＊机构合并 ＊机构性质变更 ＊执业地址变更 ＊核定床位数变更 ★纳保后以下情况应在卫生部门同意变 更后的15个工作日内办理登记手续： ＊单位名称变更 ＊法人代表变更等 ?关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见? 〔沪府办发〔2013〕6号〕 ?关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知? 〔沪人社医监发〔2013〕55号) ★坚持与公立医疗机构一视同仁的原那么： ＊经营性质不作为为审核条件 ＊符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 ＊执行国家和本市相关价格政策 ★以参保人员的医疗服务需求为导向 ★引导社会医疗机构，特别是非营利性 医疗机构提供基本医疗服务 ★经审核符合规定的优先纳保 ★鼓励支持社会医疗机构纳保的领域： ＊疑难病症的高水平医疗领域 ＊需求较大的老年护理、康复、临终关怀、 中医门诊等医疗服务领域 ＊具有价格竞争优势的专科特色医疗领域 ＊医疗服务空间较大的社区综合门诊领域 ★落实医保管理的平等地位 ＊按规定签订服务协议 ＊执行与公立医疗机构相同的报销政策 ＊有与公立医疗机构同等待遇 ★优化医保定点审批 ＊在医疗机构设置阶段开展医保前置 ＊优化行政审批流程 ＊加大信息公开力度 ?中华人民共和国社会保险法? 〔2010年国家主席令第35号〕 ?上海市基本医疗保险监督管理办法? 〔2011年沪府令第60号〕 ★检查类型： ＊日常检查：按照年度计划，定期开展 ＊专项检查：针对一定时期内监督对象存在的 普遍或突出问题进行检查 ＊联合检查：联合卫生、物价、药监等部门对 违规问题进行检查 ＊举报调查：根据机构或个人的举报投诉、信 访来访等，进行调查核实 ★检查方式： ＊数