发热待查病例讨论-1031复习课程.pptVIP

;病史介绍;经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。;入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差，寐欠安，大便难，小便可。 ;既往史???既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。 ;入院体检;T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：125/75mmHg。 神清，精神萎靡，消瘦。 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。;咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。 HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈强，克氏症、布氏症（-） 。;辅检结果;血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ ? L：52%、HB：135g/L、PLT：161X109/L、 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-) 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体（-） 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-) ;EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-) 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。 ;胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。 ;;入院诊断;长期发热的诊疗思路;长期发热的病因诊断;定义;发热待查的常见病因;一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因;;感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因;感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因;二、可致发热的血液病;可致发热的血液病;可致发热的血液病;可致发热的血液病;可致发热的血液病;可致发热的血液病;可致发热的血液病;三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题;四、结缔组织病长期发热的诊断;结缔组织病长期发热的诊断;结缔组织病长期发热的诊断;五、中枢性发热;中枢性发热;中枢性发热;中枢性发热;中枢性发热;六、功能性低热;功能性低热;功能性低热;诊疗经过; 拟诊肺部感染后，结合以前用药病史，抗生素头孢曲松及左氧氟沙星加用地塞米松，患者一般情况好转，Tmax降至37.8℃左右，肺部听诊湿啰音明显减少。 地塞米松减量及后续治疗过程中，患者出现呼吸急促，咳嗽加重，呈呛咳。肺部听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。 ; 生化提示：二氧化碳结合率降低，考虑呼吸性酸中毒。 肺部CT提示双肺磨玻璃样改变，当时考虑炎症，双侧胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。;为什么病情在继续恶化？ 肺部感染诊断成立吗？ 肺癌可能性大吗？ ;复查CT：局部肿块影合并双肺弥漫的结节影，双下肺病灶有融合。 复查肿瘤标志物：CA125、CA153偏高。 血象：血红蛋白持续减少。 患者拒绝进一步活检。;最终诊断;弥漫型细支气管肺泡癌 （DBAC，Diffuse Bronchioloalveolar Carcinoma） I型呼吸衰竭;诊断依据;讨 论;弥漫型细支气管肺泡癌 （DBAC，Diffuse Bronchiolo alveolar Carcinoma）;临床特点;细支气管肺泡癌（BAC）在WHO分类中归于肺腺癌。近年来，其发病率有明显上升。按其大体病理和影像表现可分为三型：结节型、节段型和弥漫型。 弥漫型病变少见，呈两肺广泛的小结节或小片状影。由于弥漫型在临床上与肺部一些其它弥漫性疾病有很多相似之处，容易误诊。;DBAC多见于女性，主要表现为咳嗽、咳白痰，进行性气促加重。早期症状可不明显，但随病情进展，由于癌细胞沿细支气管肺泡壁伏壁式生长，肺泡壁增厚，通气/血流比例失常和弥散功能障碍，气促往往成为突出表现。 病变晚期会出现大量的黏液痰。发热、胸痛少见，几乎无盗汗现象。可有血沉增快和胸腔积液。肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移多见，说明其容易沿血道、淋巴道播散。 在诊断上，胸部X线和胸部CT可提供重要线索。胸部X线和胸部CT多表现为局部肿块影合并双肺弥漫的结节影，亦见单纯的双肺弥漫分布的小结节、小片