丙类传染病流行病学个案调查.docx

流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4职业（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生（4）教师（5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人（10）民工（11）农民 （12）牧民（13 ）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （ 18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习） 单位： 1.9联系人： 联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3初诊时间 年 月 日 口口口口口口口口 2.4确诊时间 年 月 日 口口口口口口口口 2.5诊断医院 2.6住院时间 年 月 日 口口口口口口口口 2.7出院时间 年 月 日 口口口口口口口口 2.8转归情况 (1) 死亡 （2）痊愈 （3）其他 口 3.临床资料 3.1发热持续 天 口口 3.2最高体温 口口 . 口 3.3有无如下症状 3.3.1发热 （1）有 (2) 无 口 3.3.2畏寒 （1）有 (2) 无 口 3.3.3乏力 （1）有 (2) 无 口 3.3.4咳嗽 （1）有 (2) 无 口 3.3.5头痛 （1）有 (2) 无 口 3.3.6腹背酸痛 （1） 有（2）无 口 3.3.7四肢酸痛 （1） 有（2）无 口 3.3.8咽痛 （1）有 (2) 无 口 3.3.9鼻塞 （1）有 (2) 无 口 3.3.10流鼻涕 （1） 有（2）无 口 3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口 3.3.12恶心 （1）有 (2 )无 口  3.3.13呕吐 （1）有 （2 ）无 口 3.3.14腹泻 （1）有 （2 ）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎 （1）有 (2)无 口 3.4.2哮喘 （1）有 (2)无 口 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 (2)无 口 3.4.4流产 （1）有 （2） 无 口 3. 4.5死胎 （1）有 （2） 无 口 4.疫苗接种情况 4.1有无接种 （1）有 （2） 无 口 4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口 流行病学调查 TOC \o 1-5 \h \z 5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口 接触方式 （1）家庭内（2）办公室（3）公共场所 （4）同教室（5）其他 口 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口 5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称： 5.2.3接触方式 （1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售 （5）其他 口 5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口 5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口 5.3.1人均居住面积： m2 口口口 . 口 5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口 小结： 调查者单位： 审查者： 调查者： 调查时间： 年 月 日 腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 1.病例基本情况 1 1 1 1 1 1 1 病例编码口口口口 1病人姓名： 2病人性别 3出生日期： 4发病日期： 5家长姓名： （1）男 年 年 （2）女 月 日 月 日 1.8现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 （1） 省级 （2）市级 (3) 县级 （4）乡级 (5) 村级（6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 （1）体温 (2)无 (3) 不清楚 口 2.2腮腺非化脓性肿胀 (1) 有 (2)无 (3) 不清楚 口 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 (1)有 ⑵ 无 （3）不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 (1)有 ⑵ 无 （3）不清楚 口 2.5脑膜刺激征 (1) 有 (2)无 (3) 不清楚 口 2.6睾丸胀痛 (1) 有, 为单侧 ⑵ 有，为双侧 （3） 无 （4）不清楚 口 3.实验室资料 3.1病人血标本米集 (1) 是 (2)否 口 3.2采集日期： 年 月 日 3.3腮腺炎特异性IgM抗体 (1) 阳性 （2） 阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前 7天内情况） 4.1当地有无同样病例发生 (1) 有 (2) 无 口 外省 (3) 口 口 口 口 6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） 7病例户口所在地： 省