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泸州生育保险待遇申领表 泸州生育保险待遇申领表 泸州生育保险待遇申领表 泸州市生育保险待遇申领表 申报单位（盖印）： 填报日期： 申领人姓名 身份证号码 性 别 医院名称 住院日期 出院日期 生育（手术） 日期 诊疗结论 准生证号码 申报金额 单据张数 申 领 项 目 1、医疗费 2、生育医疗补贴费 3、生育津贴 4、其余 （备注：在申领项目后划“√”） 单位经办人署名： 电话： 申领生育保险待遇应供给的资料 自己身份证、成婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 婴儿出生医学证明原件、复印件； 出院证（诊疗证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男员工配偶享受生育保险待遇状况证明》； 在非协议医院生育的供给经同意的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。 社保局电话： 3104290 - 1 - 泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表 申报单位： 申请人姓名 身份证号码 性别 单位名称 申请日期 （拟）就医医院状况 医院名称 所属行政地区 省 市 县（区） 乡（镇） 当地非定点医院生育申请原因 异地医院生育申请原因 参保单位建议： 该医院是我市、县（区）生育保险定点医院， 特此证明！ 盖印 医院所属地社保局盖印 经办人署名： 年 月 日 年 月 日 以下由社保局填写 科室建议： 经办人署名： 科室负责人署名： 年 月 日 - 2 - 泸州市参加生育保险的男员工配偶享受生育医疗待遇状况证明 参保人姓名 身份证号码 参保单位名称 配偶姓名 身份证号码 参保人承诺 我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！ 承诺人署名： 年 月 日 生育人员长久居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明 （注：应写明该人员能否长久居住在本辖区， 能否有工作单位， 能否参加城镇居民医保或新农合保险，如已参加，报销医疗费多少元，补贴费多少元。） 盖印： 经办人： 年 月 日 参保单位建议 盖印： 经办人： 年 月 日 - 3 - 泸州市社保局信息系统参数设置申请 表 申请机构（盖印） 申请日期： 年 月 日 申请机构 需办理的指标、 参数、代码的详 细内容 单位负责人： 计算机管理人员： 市局业务科室审 核建议 审批建议 办理结果 计算机中心主 办理日期： 系统管理员署名 : 任： - 4 - 泸州市社保局信息系统数据库后台数据办理申请 表 申请机构 申请日期 办理数据的详 细内容 科、股室负责人 单位负责人： 日 期 办理结果 计算机中心主 办理日期： 数据库管理员署名 : 任 : - 5 -