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危重病人观察要点 学习目标 了解病情观察 概念及意义 了解病情观察 方法 掌握病情观察 关键点及护理关键点 病情观察 概念 病情观察, 即医务人员在诊疗和护理工作中利用视觉, 听觉, 嗅觉, 触觉等感觉器官及辅助工具来取得病人信息 过程 病情观察 意义 1.为疾病 诊疗, 诊疗和护理提供科学依据。 2.有利于判定疾病 发展趋向和转归, 在病人 诊疗和护理过程中做到心中有数 3.能够立刻了解诊疗 效果和用药 反应 4.立刻发觉危重病人病情改变 征象, 方便采 取有效方法立刻处理, 预防病情恶化, 挽救病人生命 病情观察 方法 1.视诊: 观察病人全身 状态, 如年纪, 性别, 营养情况, 意识状态, 面部表情, 姿势体位, 肢体活动情况, 还可观察皮肤, 呼吸循环情况, 分泌物, 排泄物 性状, 数量以及病人 症状和体征等 2.听诊: 经过耳能够直接听到病人发出 声音, 如听到咳嗽, 能够经过咳嗽 声音, 声调, 连续时间, 猛烈 程度等分析病人疾病 状态。借助听诊器还能够听到病人 心音, 心率, 呼吸音, 肠鸣音等 病情观察 方法 3.触诊: 用触觉来了解体表 温度, 湿度, 弹性, 及脏 器 外形, 大小, 软硬度, 移动度和波动感等 4.叩诊: 经过手指叩击或手掌拍击被检验部位体表, 可 以解被检验部位脏器 大小, 形状, 位置及密度, 如确定肺 下界, 心界 大小, 有没有腹水及腹水 量等 病情观察 方法 5.嗅诊: 利用嗅闻自皮肤, 粘膜, 呼吸道, 胃肠道 分泌物, 排泄物等多种异常气味, 能够帮助判定病人 疾病 情况 6.间接观察法: 经过与病人及其亲属 交谈和阅读病历 资料及检验汇报等了解病人 病情。 病情观察关键点 1.体温 观察关键点: 温度高低、热型及其伴随症状 正常值为 36 ~ 37℃; 若体温低于35℃或忽然升高达40℃以上, 提醒病情严重 病情观察关键点 2.脉搏 观察关键点: 观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分; 如脉搏少于60次或多于140次/min , 出现间歇脉, 脉搏短绌, 均说明病情有改变 病情观察关键点 3. 呼吸 观察关键点: 呼吸 频率、节律、深浅度、 呼吸 声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 ~ 28次/分呼吸 呼吸严重抑制时, 可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超出40次或少于8次是病情严重 征象 病情观察关键点 4.血压 血压或平均动脉压（ 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg 一旦血压低于此数值, 即应考虑休克 可能性 而舒张压假如超出 90mmHg, 则称之为高血压 病情观察关键点 5.神志 正常神志清楚、对答如流 嗜睡: 是轻度 意识障碍。病人连续地处于睡眠状态, 能被唤醒, 醒后能正确回复问题, 但反应迟钝, 停止刺激后很快入睡 意识模糊: 意识障碍程度较嗜睡深, 对周围环境漠不关心, 答话简短迟钝, 表情淡漠, 对时间、地点、人物 定向力完全或部分障碍 昏睡: 病人处于熟睡状态, 不易唤醒, 靠近不省人事状态, 强烈刺激可唤醒。但答非所问, 且很快入睡 病情观察关键点 谵妄状态: 在意识清楚度降低 同时, 常出现大量 错觉, 幻觉, 有 内容含有恐怖性, 病人常产生担心, 恐怖情绪反应 出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯, 了解困难 有时出现片段妄想。病人 定向力全部或部分丧失, 多数病人表现自我定向力和周围环境定向丧失, 谵妄状态往往夜间加重, 昼轻夜重 昏迷: 是最重 一个意识障碍。依据以下评分标准能够分为 深昏迷和浅昏迷 病情观察关键点 6.瞳孔 瞳孔, 正常直径 2~5毫米, 双侧等大等圆, 对光反应灵敏 毫米 瞳孔散大并固定提醒心跳停止, 瞳孔散大并固定提醒心跳停止 瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 病情观察关键点 7.尿量 尿量正常 ＞30ml/h; 假如小于25ml/h称为尿少 小于5ml/h称为尿闭,提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭 病情观察关键点 8.休克指数 休克指数＝心率/收缩压 比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克, 失血量 20％－ 30％ － 1为休克 1.5为严重休克, 失血量 30％－ 50％ 2为重度休克失血大于50％ 病情观察关键点 9.皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克 皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致; 皮肤黏