临床思维与诊疗失误预防 .pptxVIP

临床思维与诊疗失误预防; 临床诊断失误分为诊断错误,延误诊断,漏误诊断,病因判断错误,疾病性质判断错误五大类。 误诊失误有病人原因、医生原因、护士原因、临床原因、辅助检查原因、社会原因。 临床上一旦发生了误诊,或由于误诊造成不良后果,导致医疗事故、医疗纠纷给患者、医院、社会都会造成一定的损害。 引起误诊的特别多原因中,医生的临床思维方法是重要的因素之一,因为医生对疾病的诊断过程,是医生在正确的思维方法指导下,运用已有的医学知识和临床经验,对疾病现象进行再认识的过程。 为了促进临床医学与哲学认识理论的结合和相互渗透,提高医生对疾病认识的临床思维能力,从根本上降低临床误诊率,有必要对临床思维与诊疗失误进行研究。 ;病 例 患者刘某(男性,62岁)凌晨12:10来到医院急诊室,因“躺 下后不能正常呼吸”而无法入睡,近来他注意到在上楼梯及走到信 箱处取信时,有轻度呼吸急促,而如此的活动从来没有给他带来 什么问题,三年前,他曾因心脏病发病住院10天,并已”痊愈“。 体格检查显示面色正常,生命体症正常,颈静脉在45度后倾 位置扩张,在每侧肺底有轻微罗音,心尖搏动位于与胸骨线相切 的11CM处,在左侧第六肋间,及心尖处可听到第四心音。 胸部X光照片显示中度心脏肥大,肺部清楚,心电图显示有陈 旧性前壁心肌梗死。 值班医生诊断这位患者由于冠状动脉疾病和陈旧性心肌梗死 的原因,患有轻度左心室衰竭,开列了低盐饮食、轻度利尿剂、 使用二个或多个枕头的处方,并将患者安排在门诊部进一步疗。 ;病 例 患者杨某,(女,22岁、)。下腹持续性隐痛9小时入院就诊。诊断:急性阑尾炎,住院手术。术中见阑尾部位炎性充血、肿胀,25分钟利完成阑尾切除手术。 术后5小时患者出现阵发性腹痛,难以忍受。主治医师王X的会诊意见是“阑尾炎手术顺利,目前的腹痛无特别临床意义。 其后患者恶心,呕吐数次,吐出蛔虫一条,血压 90/60毫米汞柱,脐周痛加剧,压痛明显。医生诊断后认为是胆道蛔虫症,仍未给处置。 不久,患者四肢厥冷,血压 70/50毫米汞柱,请来外科主任,科主任仅做了一般扪诊,指示给予升压药物。又过1小时,病情持续加重,后??抢救无效,院内死亡。 另一主治李医生检查,认为有腹膜炎、中毒性休克,决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转3圈,肠管呈暗紫色,腹腔内有大量恶臭液体,并见盲肠、升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位术并减压后关腹,但终因肠坏死、中毒性休克,抢救无效死亡。 ; 为了找出什么地方出了毛病,经治医生询问患者:病情如何开始的？如何进展的？伴发的症状,患者的检查资料,以及过去的病史。 尽管采集的信息是有限的,但经治医生都能从多个假设中确定出最估计的诊断,然后接着收集能够支持或者反对自己最初判断的资料,排除其他假设,并重新提出估计性的顺序。这些工作是通过认真询问患者、并针对可疑部分进行体格检查或者辅助检查来完成的,一旦正确判断出哪个地方出了毛病,医生就安排一些试验来支持原来的设想,并排除其他的假设。 经治医生为了发现每一病例到底什么地方出了毛病,不仅要想方法得到有用的信息,还要对有估计在主诉呼吸急促的患者身上起作用的基础病理生理学过程有所了解。 医生与患者初始会面,医师便开动了思维的车轮,开始形成一些暂时性的假设,并开始组织其思路和决定需要哪些附加资料。实际上此时好像穿越生理病理学宇宙进行星际旅行的起点,而且患者的临床特症与疾病类型的某一模块总是对号的。;一、临床思维的一般过程; 临床思维过程贯穿对疾病诊断、观察、治疗的全过程,临床思维的 形成和发展与临床诊治疾病的过程是一致的。 疾病诊断、观察、治疗的全过程 病史调查 — 体格检查 — 辅助检查 — 治疗过程 ;采集病史 有一定临床经验的医生都明白,病史调查并不是一件容易做好的事,它不但需要有一定的知识和经验,而且还需要一定的技巧。 患者对疾病的感受最真切,但由于受到就诊的陌生环境、本人文化素质、感受能力和语言表达能力等诸多因素影响,所提供的病史估计是琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。不一定能准确掌握重点。 病史采集过程中,要求医生有一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程,这个过程中,要求医生能够主动使患者提供的病史生动、形象地反映疾病发生的过程。 病史调查既有科学性,又有艺术性。;体格检查 体格检查是一项技术操作,是在临床思维的指导下进行的。通过病史调查,医生获得初步印象,便开始对疾病发生的部位和性质进行推测,并进行重点检查,以验证自己的印象。 体格检查所发现的病理表现和体征是有限度的,因为有些阳性体征并不是随时可见。假如体检时完全依赖病史,也容易把一些隐匿的、有价值的体征丢在一边。从而导致误诊,或者使诊断一时无法确诊 另外,在体格检查中还能够发现一些与依照病史所作的诊断假设没有关系的意外体征,或者