外科手术后肺梗的防治 (2).pptVIP

三、肺梗的治疗 1.一般治疗 2.抗凝治疗 3.溶栓治疗 4.介入治疗 5.手术治疗 第二十二页，共35页 1.一般治疗 （1）监测 密切观察呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气变化等。观察呼气末二氧化碳分压可以监测溶栓效果和有无血栓再形成。 （2）对症治疗 镇痛止静，保持大便通畅，预防抗生素感染，控制下肢静脉炎 （3）循环支持 多巴胺被认为是治疗急性PE右心功能不全的一线药物，具有正性肌力和血管扩张作用 （4）呼吸支持 PE患者常伴有缺氧和低碳酸血症，对低氧患者应给予高浓度氧，若PaO2小于60mmHg且心脏排出量低时，应给予面罩或插管。 第二十三页，共35页 2.抗凝治疗 抗凝治疗依然是PE治疗的主要措施之一。一般认为肝素不溶解已形成的血栓，但可以预防致命性的反复血栓。单纯抗凝疗效不如溶栓并用抗凝疗效好。 主要用于（1）溶栓以后；（2）不具有溶栓指征时，单独抗凝。 常用药物：低分子肝素钠和华法令 第二十四页，共35页 3.溶栓治疗 是治疗PE的主要方法。可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的再灌注。目前PE的溶栓强调早发现早溶栓，栓塞发生5天内有较强的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。 20%的出血风险 溶栓指征：（1）超过2个肺叶血管的大块肺阻塞；（2）严重低血压、休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺阻塞引起循环衰竭。 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发颅内出血、颅内和脊柱手术术后3个月内、心脑血管意外2个月内、颅内肿瘤、动静脉畸形、出血倾向 药物：链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂 第二十五页，共35页 第一页，共35页 一、肺梗的发病率 肺梗塞：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，即肺栓塞（PE）。肺栓塞通常继发于深静脉血栓（DVT），其中尤以下肢DVT多见。 第二页，共35页 发病率：在西方国家中，PE被认为是术后的一种高死亡率的严重并发症，也是住院患者死亡的一个重要原因，尤其是经历大型手术的患者，一份回顾性报道指出，经尸检证实校正的术后PE的发生率为1.0%(0.6~1.3%),致死的PE为0.4%（0.2~0.5%）。 第三页，共35页 第四页，共35页 一份有关亚洲人发生术后PE的前瞻性的流行病学调查中发现，在普外科的腹部手术后没有进行抗凝预防治疗的患者发生DVT的概率是13%(10~16%),有症状的PE的发生率为1%（0~2%），而患者中患有PE的死亡率为31%。 第五页，共35页 在术后DVT的患者中，有51%~76%的患者可能会发生PE，但因为只有在大面积PE的情况下，即栓塞面积达50%以上时，患者才会有明显的临床症状，当栓塞面积达80%以上时会发生致死性的PE，所以只有对其危险因素多加注意并采取有针对性的主动预防才可以使PE的发生尽可能减少。 第六页，共35页 二、肺梗的病理生理学 第七页，共35页 二、肺梗的诊断 1.肺梗的临床表现：临床上典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足1/3。 晕厥 咳血 呼吸急促 心率加快 第八页，共35页 但是对于每个病人而言，其症状和体征都是非特异性的，容易误诊和漏诊。因此在外科临床中，一些有创伤、大手术和术后长期卧床等易患因素的患者突然出现无法解释的呼吸困难、晕厥、低血压休克等表现时应高度警惕PE的可能。 PE除了出现相应的心肺体征外，更为重要的且易被忽视的，是对颈静脉和下肢静脉的检查，前者反映右心负荷的增加，间接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接来源-深静脉血栓形成。 第九页，共35页  2.实验室检查 因PE病情凶险，发展快，对怀疑PE者，应根据病人的情况及医院的设备条件迅速选择恰当的检查以确立诊断。 第十页，共35页 （1）动脉血气分析 是可能有用的筛查方法。肺血管阻塞15%~20%以上时可出现低氧血症，低碳酸血症，PO2增大，后二者正常有助于排除较大的PE。但较小的PE血气分析变化可以不明显。 第十一页，共35页 （2）胸片 有80%以上的PE病人胸片有改变。最常见的改变是区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少，少量胸腔积液，肺门影增大。当有肺梗死时肺周围可出现浸润性阴影、盘状肺不张、同侧膈肌抬高及Hampton驼峰征（膈角上楔形密影） 第十二页，共35页 （3）心电图检查 几乎所有的有症状的PE病人，心电图都会有不同程度的改变，最常见的是SI加深，QIII、TIII倒置，T1-4倒置，右束支传导阻滞以及V1呈rsR型等。应注意急性PE时心电图易误诊为其他心脏病如冠心病等。 第十三页，共35页 （4）核素通气/灌注肺扫描（V/Q） 是一种安全、无