内科晋升副主任医师专题报告(有机磷农药中毒).docx

PAGE PAGE 1 内科晋升副主任医师专题报告 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 年 月 日 有机磷农药中毒 病史 1．病史摘要： 李××，男，48岁。主诉：头痛、呕吐1天，多汗伴流涎、呼吸困难34小时。 患者l天前无明显原因感全身不适、头晕、头痛、恶心和呕吐胃内容物，即到当地卫生所就诊，检查发现血压增高“160／100mmHg”，患者烦躁不安、面色苍白，经治疗后病情无好转，且出现流涎、多汗、咳嗽、呼吸困难，口唇发绀，全身紧束感，抽搐，大小便失禁，急诊转入我院进一步处理。既往健康，无高血压、糖尿病、肝炎等病史，无烟酒嗜好。 2．病史分析： (1)根据患者急性起病、病情迅速加重的病史，进一步追问得知：①病前无受凉、腹泻及发热史，无不洁饮食史，无烈日暴晒史。②有毒物接触史：病前1周穿戴沾染有机磷农药的衣服。 (2)进一步的病史询问及体格检查要注意是否有毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状。毒蕈碱样症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加；烟碱样症状是由于乙酰胆碱在横纹肌神经—肌肉接头和交感神经节处过度蓄积和刺激，出现肌束颤动以及血压升高；中枢神经系统症状包括头昏、头痛、昏迷和抽搐等。该患者这三类症状均有，结合患者有农药接触史，可确诊为有机磷农药中毒。 (3)病史特点：①中年男性，病前l周穿戴沾染过有机磷农药的衣服。②初发时表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、血压增高。③迅速出现多汗、流涎、咳嗽、呼吸困难，口唇发绀和抽搐。具有有机磷中毒的毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状． 体格检查 1．结果： T36.5℃，P62次／分，R20次／分，Bp168／110mmHg。 急性病容，皮肤大量出汗，口唇发绀：双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰、可闻及散在的干啰音及湿啰音；心界无扩大，心率62次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。 专科查体：谵妄状态，双侧瞳孔缩小，直径lmm，对光反射迟钝．双下肢可见肌束震颤，四肢肌张力增高，病理征阴性，颈部无抵抗，克氏征和布氏征(-)。 2．体检分析： 查体特征：①大汗淋漓、瞳孔极度缩小、双肺闻及散在啰音和肠鸣音活跃提示副交感神经兴奋。②双侧肺部湿啰音提示患者可能出现了肺水肿。③血压增高和肌束震颤提示神经-肌肉接头和交感神经节兴奋。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：RBC3.8×1012／L、Hb120g／L、WBC14.0×109／L、N0.80、L0.20，Plt154×109／L；大小便常规正常；BUN5.7mmol／L，肝功能、血脂、血糖均在正常范围。 (2)心电图：窦性心律，正常心电图。 (3)脑电图弥漫性慢波，双侧对称。 (4)全血胆碱酯酶活力为40％。 2．辅助检查分析： (1)急性中毒者可有白细胞增高，不同程度的脑电图异常，但不具特征性。 (2)全血胆碱酯酶活力降低是诊断有机磷农药中毒的特异性实验室指标。 诊断及鉴别诊断 1．诊断：急性有机磷农药中毒 2．诊断依据： (1)有毒物接触史。 (2)有典型毒草碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 (3)全血胆碱酯酶活力降低。 3．鉴别诊断： (1)高血压脑病：患者血压突然升高，出现头痛、恶心、呕吐、癫痫发作，继而意识障碍，要考虑本病，但该患者既往无高血压病史，病史中有有机磷农药接触史，测胆碱酯酶活力降低，故可排除本病。 (2)脑炎：该患者出现头痛、恶心、呕吐、癜痫发作及意识障碍，脑炎不能排外，但患者无发热，具有瞳孔缩小、腺体分泌增加、双下肢肌束震颤等有机磷中毒的典型表现可资鉴别。 (3)该患者尚应与中暑鉴别，根据病史即可鉴别。 治疗 1．治疗原则：迅速清除毒物，终止毒物的继续吸收，尽快给予特效解毒药，对症治疗、加强护理，积极防治并发症。 2．治疗方案： (1)迅速清除毒物；用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。如是经消化道吸收的，应予以洗胃和导泻。 (2)解毒药的使用：①阿托品：能有效缓解毒蕈碱样症状和中枢性呼吸抑制，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。根据轻、中、重不同程度，一般情况下分别予以阿托品1—3mg、3～10mg、10~20mg静脉注射，每15-30min重复给药，直至达到毒草碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，然后逐渐减量维持或停用。②胆碱脂酶复活剂：能使被抑制的胆碱酯酶复活，减轻或消除烟碱样症状，宜及早，足量、重复应用。 (3)血液净化：用于有机磷重症中毒病人的治疗，可选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。宜早期、反复应用，以清除血液和蓄积于组织中的有机磷，提高治愈率。 (4)对症治疗：有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。此外，休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是