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内科晋升副主任医师专题报告
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年 月 日
心肌梗死
一、病史
1.病史摘要:
张某,男,56岁。主诉:发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛,休息后缓解,每日发作3~4次,每次持续3~10分钟不等,未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴大汗,无恶心、呕吐及上腹部疼痛,发病后3小时急诊入院,入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史,否认消化道溃疡史,1个月前有颅脑外伤史。
2.病史分析:
(1) 要注意胸痛的特点,从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别,还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛,伴放射痛和大汗,应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点:①男性,无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重,无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息后无缓解。
二、体格检查
1.结果:
T36.6℃,P96次/分,R24次/分,Bp75/48mmHg。
发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,检查合作;口唇轻度发绀;颈软,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中;胸廓无畸形及压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率84次/分,律齐,心尖部第一心音低钝,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性;腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常。
2.体检分析:
(1)查体特点:①生命体征不平稳,血压明显降低,出现晕厥。②痛苦面容,说明胸痛程度较剧;③口唇发绀,提示缺氧;第一心音低钝,提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张,提示右心功能受损。
(2)病例特点:生命体征不平稳,伴晕厥,提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死,但肺部疾患不能完全排外。
三、辅助检查
1.结果:
(1)心电图:窦性心律,心率96次/分,II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/II大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3mV。30分钟后复查心电图:在以上表现的基础上,由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞,结性逸搏心律27~35次/分。
(2)实验室检查:血常规:Hb127g/L,RBC4.18×1012/L,WBC8.2×109/L、N0.85、L0.15,Plt255×109/L;尿常规:蛋白(一),镜检未见异常;心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U/L、乳酸脱氢酶(LDH)168U/L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng/L。
(3)冠状动脉造影:右冠状动脉中段完全闭塞,左回旋支50%狭窄。
2.辅助检查分析:
(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波,提示急性下壁心肌梗死
(2)ST段抬高III/II大于1,血压下降,提示右心室梗死可能。
(3)患者入院后,窦性心律转为逸搏心律,提示右冠状动脉病变可能,因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。
(4)心肌酶谱:CK-MB超过正常上限的2倍,肌钙蛋白明显增高,再根据患者胸痛和心电图改变,急性心肌梗死的诊断基本确立。
(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测,病变血管为右冠状动脉。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断:
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞,结性逸搏心功能II级
(2)心源性休克
2.诊断依据:
(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变:休息时突然发生的心前区压榨样疼痛,持续不缓解;出现低血压。
(2)体格检查:血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。
(3)心电图动态改变:Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/Ⅱ大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高III/Ⅱ大于1,结合右心衰竭的表现,也提示右室梗死。
(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。
3.鉴别诊断:
(1)心绞痛:典型心绞痛一般疼痛程度较轻,持续时间较短,发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛),服用硝酸甘油
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