内科晋升副主任医师专题报告(肝性脑病).docx

内科晋升副主任医师专题报告 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 年 月 日 肝性脑病 病史 1．病史摘要： 王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。 患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。 2．病史分析： (1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。 (2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。 发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 2．体检分析： (1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u／L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u／L，碱性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u／L，总胆红素(TBIL)45umol／L ，直接胆红索(DBIL)14umol／L，总蛋白55g／L，白蛋白30g／L，总胆固醇(CHOL)2.8mmol／L ，电解质正常。 (2)血氨：210g／dl。 (3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。 (4)头颅CT：正常。 (5)心电图，全胸片：正常。 (6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。 2．辅助检查分析： 该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。 诊断和鉴别诊断 1．诊断： 肝硬化失代偿期 肝性脑病 2．诊断依据： (1)明确的肝硬化病史。 (2)有肝性脑病的诱因。 (3)精神紊乱及行为异常。 (4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (5)明显肝功能损害和血氨增高。 (6)典型的脑电图改变。 3．鉴别诊断： (1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。 (2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。 (3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。 (4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、