内科晋升副主任医师专题报告( 慢性肾衰竭).docx

内科晋升副主任医师专题报告 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 年 月 日 慢性肾衰竭 病史 1．病史摘要： 陈××，男，46岁。主诉：泡沫尿15年，恶心、少尿10天，气促2天。 患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿；近6年发现血压升高，近2年来还伴有乏力、夜尿增多，且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻，未进食4天，近10天出现恶心呕吐、尿量减少，乏力浮肿加重，口服利尿剂治疗后效果不明显，近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，无皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。 2．病史分析： (1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、伴随症状及加重的诱因，是否同时有泡沫尿和／或高血压，是否有家族史，尿量变化，是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿，泡沫尿15年，伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高，提示慢性肾小球肾炎可能；乏力、夜尿增多史2年，提示肾功能减退，出现尿液浓缩功能减退；最近10天症状加重，症状加重前有腹泻（诱因）史，提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其病史大致考虑为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，并有急性加重可能。 (2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别：先有浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压，慢性肾功能不全征象，应考虑原发性肾小球疾病可能；有肝炎病史，须考虑肝炎相关性肾病可能；双下肢皮肤淤点、淤斑史者，提示紫癜性肾炎可能；有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和／或皮肤淤点、淤斑史者，提示狼疮性肾炎可能；多饮、多尿、多食伴高血糖史多年后出现浮肿、蛋白尿者，提示糖尿病肾病可能；高血压病史多年后出现浮肿、蛋白尿者，可能为高血压肾小动脉硬化；反复尿频、尿急、尿痛和／或有发热、腰痛史多年者，可能为慢性肾盂肾炎；有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者，提示遗传性肾病可能；老年人大量蛋白尿者，要考虑淀粉样变或肿瘤。 (3)病史特点：①中年男性。②反复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿，血尿史15年，血压升高6年，乏力、夜尿增多史2年，恶心呕吐，尿量减少10天、气促2天。③此次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。 体格检查 1．结果： T 36.7℃，P116次／分，R 24次／分（呼吸深大），Bp 170／105mmHg。 发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，神志尚清楚、查体合作；皮肤黏膜苍白、无黄染，未见淤点、淤斑；面部无蝶形红斑，头发未见明显稀疏，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中；双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音，无胸膜摩擦音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处、心尖搏动弥散，心浊音界向左扩大，心率116次／分，律齐，第一心音稍弱，心尖区闻及II级收缩期杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块，腹部移动性浊音（-），双肾区无叩痛，未闻及血管杂音；双侧足背动脉可触及，周围血管征（-），双下肢凹陷性浮肿，，腰骶部中度浮肿；指趾末端见出血点；生理反射存在，病理反射未引出。 2．体检分析： 查体特点：①气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿，血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史，高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和／或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压，该患者神志淡漠，还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：WBC 7.7×109/L、N 0.64、L 0.36，Hb 60g／L，ESR 28mm／h；尿常规：蛋白+++，比重1.010，沉渣见蜡样管型0～1个／HP，RBC 10～20个／HP，WBC(-)；24小时尿蛋白定量1.8g／d；血生化：血尿素氮(BUN)20mmol／L，血肌酐(Scr)1228μmol／L，尿酸(UA)686mmol／L，肌酐清除率(Ccr)6.5ml／min，KT／V1.2，血白蛋白(Salb)28g／L，球蛋白25g／L，血总胆固醇6.80mmol／L ，甘油三酯3.05mmol／L；肝功能、血糖均正常；动脉血气分析：血pH 7.254，HCO3- 13.0mmol／L，PCO2 40mmHg，PO2 60mmHg，血钾4.8mmol／L，血钠125mmol／L，