内科晋升副主任医师专题报告(特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血).docx

PAGE PAGE 1 内科晋升副主任医师专题报告 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 年 月 日 特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血 病史 1．病史摘要： 王×，女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。 患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。 2．病史分析： (1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有无意识障碍等颅内出血的表现。 (2)病史特点：①中年女性，既往体健，无特殊病史。②无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。⑤有头昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗，效果不理想。 体格检查 1．结果： T37.0℃，P90次／分，R18次／分，Bp100／65mmHg。 发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。眼底检查未见出血。 2．体检分析： 体检特点：①出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱。②唇色淡红，提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb89g／L、RBC3.71×1012／L，WBCl2.5×109／L、N0.90，Plt23×109／L，MCH24pg，MCHC317g／L，MCV75fl，Ret0.012；尿常规：深黄，清，Hb(-)，BIL(-)，URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；PAIgG增高；RF(-)，ASO(-)，ESR30mm／h，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)，ENA多肽7项均(-)；血清铁7．2mmol／L，铁蛋白10ug／L，总铁结合率80mmol／L。 (2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色：胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，均为I型。 (3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。 2．辅助检查分析： (1)血常规示血小板减少，骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟障碍，血小板罕见，提示免疫性血小板减少性紫癜。 (2)PAIgG增高，RF(-)，ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，提示特发性血小板减少性紫瘢。 (3)血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。 (4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出血。 (5)血常规WBCl2.5×109／L为糖皮质激素治疗反应，ESR30mm／h贫血可以解释。 诊断与鉴别诊断 1．诊断： (1)特发性血小板减少性紫癫(ITP) (2)缺铁性贫血(IDA) 2．诊断依据： (1)病史体检提示皮肤、黏膜出血，脾脏不大；实验室检查发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，提示特发性血小板减少性紫癜。 (2)病史提供患者有头昏、乏力，体检有唇色淡红，实验室检查Hb89g／L，可以诊断贫血、程度为中度(90g／L)；MCH、MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。 3．鉴别诊断： (1)系统性红斑狼疮（SLE）：ITP属于自身免疫性疾病，大约有l／3SLE患者发生ITP，故对年轻女性ITP患者应密切