化脓性脑膜炎PPT课件.ppt

化脓性脑膜炎 12/2/2021 1 病史介绍 患者张天权，男，64岁。 因“发热、头痛、意识障碍2天”于2017年10月21日13时45分急诊平车入院。 患者于2017-10-09无明显诱因下出现发热、头痛，最高体温38.5℃，头痛为全脑胀痛，无头晕、恶心、呕吐，无视物模糊、黑矇、肢体乏力、肢体麻木，无畏寒、寒颤，无大小便失禁、四肢抽搐等不适，曾在当地医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，并逐渐出现意识障碍、烦躁、不认家人。 2 既往史、个人史 既往有高血压2级病史，1星期前有鼻窦手术病史，无糖尿病、心脏病、脑梗死病史。 有长期吸烟嗜好。 3 入院查体 T37.5℃，R40次/分，P100次/分，Bp160/90mmHg，神志昏睡，急性面容，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及啰音。心腹（-）。神经系统：意识昏睡，有幻觉、错觉、妄想等，双侧结膜高度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，睑裂无增宽，四肢肌力肌张力正常，共济运动未配合检查，腱反射：四肢（++），病理反射未引出，感觉系统未配合检查，脑膜刺激征：颈强直、克氏征（+）。 4 辅助检查 2017-10-21我院急诊查头+肺CT：1.双侧额叶及左侧顶叶散在脑出血灶。2.两肺下叶感染，建议治疗后复查。 5 6 7 8 9 10 11 12 13 病史特点 老年男性，既往有高血压病史，突发发热、头痛，并2天内出现意识障碍、烦躁；发病前1周有鼻窦息肉手术史；神经系统检查：结膜高度水肿，颈强直、克氏征（+）。急诊CT提示散在脑出血灶，肺部感染。 14 入院诊断 1、化脓性脑膜炎； 2、肺炎； 3、高血压2级 很高危组 15 诊疗方案 1，消除脑水肿：甘露醇、甘油果糖； 2，抗感染：头孢曲松钠 2g q12h； 3，清除自由基：依达拉奉； 4，激素、增强免疫、化痰、平喘、护胃等对症支持治疗； 16 辅助检查 入院血常规：白细胞51.50×10^9/L、中性粒细胞绝对值48.51×10^9/L、中性粒细胞百分比94.2%； C-反应蛋白325.64mg/L、超敏C反应蛋白＞80mg/L。降钙素原3.69ng/ml。 NP、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、血沉未见异常。 17 入院当天予行腰椎穿刺并行脑脊液送检，脑脊液呈米泔水样浑浊，脑压稍升高 脑脊液未找到隐球菌及抗酸杆菌，生化及常规检查结果如下 18 19 辅助检查 20 22/10复查血常规：白细胞30.36×10^9/L、中性粒细胞绝对值28.95×10^9/L、中性粒细胞百分比95.4%； 血气分析(组合）：氢离子浓度负对数7.552、氧分压50.4mmHg、氧饱和度90.9%。 血、痰细菌培养：未见致病菌。 复查肾功能、电解质正常。 21 患者入院后仍有发热，以中热为主，体温多波动在38℃左右，于23/10予加用左氧氟沙星注射液0.4g qd联合抗感染治疗。 于24/10脑脊液培养出肺炎链球菌，并对头孢曲松及左氧氟沙星均敏感 22 23 25/10复查血常规：白细胞22.91×10^9/L、中性粒细胞绝对值19.11×10^9/L、中性粒细胞百分比83.5%； D-二聚体4.902ug/ml；降钙素原0.805ng/ml， 复查电解质、肾功能未见异常。 24 经治疗，患者病情渐好转，至27/10，患者神志清醒，咳嗽、咳痰好转，偶有躁动。查体：体温正常，意识清醒 ，结膜水肿消退，肺部啰音有减少，脑膜刺激征：颈强直、克氏征（+）。 行血培养及多次痰细菌培养均未分离出致病菌。 25 2017-10-27复查头+肺CT：1.双侧额叶及左侧顶叶散在脑出血灶同前。2.右侧顶叶新出现小出血灶。2.两肺下叶感染，病灶较前明显缩小。 26 27 28 29 30 31 32 33 34 29/10复查脑脊液常规检查+生化：葡萄糖1.74mmol/L、细胞数66×10^6/L、蛋白63mg/dl。细胞数和蛋白较前明显下降 35 30/10开始出现低热，患者咳嗽咳痰症状无加重，一般情况良好，不排除合并真菌感染，4/11予氟康唑氯化钠0.2g qd抗真菌感染， 36 6/11复查血常规：白细胞13.20×10^9/L、中性粒细胞绝对值10.00×10^9/L、中性粒细胞百分比75.7%，复查脑脊液：细胞数134×10^6/L、中性粒细胞70%、潘台氏试验弱阳性、葡萄糖1.98mmol/L、蛋白83mg/dl、未找到抗酸杆菌和隐球菌。多次脑脊液细菌培养阴性。 37 7/11停用左氧氟沙星；8/11今日停用头孢曲松，改用盐酸去甲万古霉素0.4g q8h 静滴，换体温逐渐好转 38 补充检查 9/11完善头磁共振：1.双侧颞枕额顶叶多发病灶，脑炎？脑梗塞？未排除部分病灶合并出血