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病历质量评分标准 明确病历书写的重要性 病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 /医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。 明确病历书写的重要性 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利 住院病历的框架 病历书写项目 病案首页 入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 基本要求及医嘱单 Ⅰ 首次病程记录 Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录 一.病案首页书写的基本要求 病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。 病历缺陷内容 扣分标准 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上的人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门急诊诊断未填写 1 门急诊填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 病案首页存在缺陷及扣分标准 病历缺陷内容 扣分标准 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 二.入院记录书写的基本要求 入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。 入院记录存在缺陷及扣分标准（1） 病历缺陷内容 扣分标准 *缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级 未在入院24小时内完成 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病史描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录 2 入院记录存在缺陷及扣分标准（2） 病历缺陷内容 扣分标准 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全(如疼痛五要素) 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 入院记录存在缺陷及扣分标准（3） 病历缺陷内容 扣分标准 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 三、病程记录（40分）书写的基本要求 　 要求 包涵内容 首次病程记录 入院8小时完成 病例特点、初次诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 日常病程记录 危重患者每天至少1次；病重患者至少2天一次；稳定患者至少3天一次。要求及时反映病情变化、 分析判断、处理措施、 效果观察。 要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常结果的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 二.入院记录书写的基本要求 首次查房记录 患者入院48小时内完成 补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 上级医师查房记录 病危患者每天，病重患者至少3天内，病情稳定的5天内必须完成 对诊治不清、治疗不顺利的疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 手术科室相关记录 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手写，应由手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论 病程记录存在缺陷及