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制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表 制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表 制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表 拟订和调整医疗服务价钱项目成本组成测算表 单位：元 医疗服务成本组成 成本核算内容 : 卫生资料费 单价 每人次用量 每人次摊销金 型号 产地 计量规格 单位 2 额 1×2 （含试剂） 1 一 小计 低值易耗品 单价 使用寿命（次） 每人次用量 每人次摊销金额 型号 产地 单位 2 3 1÷2×3 （非一次性作废用品） 1 二 小计 煤水电耗费 单位 单价 每人次用量 每人次摊销金 额 三 动力电 水 采暖费 小计 劳务费 操作小时 每小时薪资 操作人数 每人次摊销金额 1 2 3 1×2×3 四 副高级以上 中级以下（含中级） 小计 单价 使用寿命 (小时 ) 人均占用时间 每人次摊销金额 设施折旧费 型号 产地 单位 2 3 1÷2×3 1 五 小计 六 房子折旧费 构造 用途 面积 造价 ㎡ 使用寿命 (小时 ) 人均占用时间 每人次摊销金额 1 2 3 4 1×2÷3×4 小计 七 其余花费 八 大维修费 按第五、六项折旧费总和的 20% 计算 九 间接花费 按第一至七项花费总金额的 8% 计算 十 成本共计 第一项至第九项花费之和 说明：应附设施、名贵卫生资料、试剂进货票据及使用说明书。 申报日期 年 月 日