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页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 检验科质量管理与监视记录 濮阳市第二人民医院 二〇一六年度 实验室质量与平安管理小组职责 一、质量管理 1、科主任负责质量与平安管理工作，建立科室质量管理小组及制度，表达 全面质量管理与持续改良，应有适宜的实验室信息系统〔 LIS 〕进展检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改良措施，有记录文件。 2、每月召开 1 次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理、有记录。 3、制定全员培训方案，全员参与质量与平安管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。 4、制定专业人员继续教育方案，做到知识不断更新，对特殊检测工程和新 技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程， 有代表科室特色及水平的技术工程， 有本科工作统计数据资料， 有与院外先进水平比拟的检查工程。 二、工作标准 1、开展临床检验工程必须是经批准的准入工程，开展特殊检查的实验室应 有验收、准入程序， 工作人员有上岗资格证明文件、 应建立实验工程临床应用指南或手册， 定期更新， 对本院尚未开展或条件不具备的局部检验工程应有标准的外送运行机制， 并签订有保障合同或协议及委托合同或协议， 有检查效劳工程清单，能够提供 24h 急诊效劳，能够满足临床工作需要。 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度， 有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片〞，实验室废 弃物、锋利器具的处理应符合医院感染控制标准要求， 具有生物危害标志， 使用 正确。 正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA 回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有 SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行。 4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期 校准和保养记录，有主要检验设备〔 10 万元及以上〕相关资料，及时淘汰经鉴 定不合格的设备与试剂， 有记录资料， 应有二级以上生物平安柜配置， 应有个人防护用具〔护目镜、洗眼装置等〕 。 5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询效劳的制度， 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记 录文件， 科室技术人员要主动下临床科室征求意见， 有记录资料， 应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类， 应有报告时限的明文规定、 公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤ 24h，免疫≤ 48h。 三、医疗平安 1、有防止意外事故的应急预案并进展演练及掌握，消防设备配置合理，标 志醒目， 有紧急通道， 对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、 定位、定量保管， 并有严格的保管与使用制度， 医护人员熟悉 ?医疗事故处理条例 ?内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施〞， 建立平安制度及平安操作规程，有专门人员进展督查， 并有记录文件， 制定科室“过失及事故登记本〞， 对发生的过失及事故要立即报告医务科， 并登记、讨论， 新开展的检验工程在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件。 2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动 中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作工程，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。 4、建立标准的急诊实验室和严格的工作制度， 急诊检验人员经过资格认证， 开展适合本院急诊工作的效劳工程，急诊检验结果回报时间：临检≤ 30min，生化≤ 60min。 5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确 的“人员紧急替代制度〞并保证联系通讯工具畅通， 以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。 PAGE 1 PAGE 1〕 质量监视记录表〔 适应 关键 范围 控制点 采样前准备 检验申请单 分 析 采样人员 前 质 标本 标签 量 监 采样 过程 督 送检过程 监视内容 检查记录 是否告知待检者在标本采集前应作的准备； 特殊标本采集要求，是否告知待检者应考前须知； 标本采集前是否询问待检者遵守了考前须知。 检验申请单填写是否完整； 是否填写了特殊标本的相关信息； 是否有检验申请人签名、时间； 特殊标本是否有采集、送检、收样的人员签名、时间； 是否具有唯一标识。 标本采集人员是否符合任职要求； 标本采集人员是否熟悉并执行标本采集的一般要求或特殊要求； 有无核定格式的标本标签； 标本标签在检验申请单、