病历书写建2014合班课件.pptVIP

是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;病历的概念;病历与法律零距离;病历与法律零距离;问题病历导致的法律后果;同音异形字 疏忽大意一字之差;临床工作如履薄冰， 如临深渊， 失之毫厘， 差之千里！;病历书写应树立的三个意识;如何写好病历？;病历书写的具体要求;病历的清晰性;病历书写的真实性;病历的规范性;病历的规范性;病历书写的完整性;* 病历书写的基本规则;病历书写的相关问题;病历书写错误如何修改？;病历的种类;住院病历书写的具体内容;病历资料的分类; 住院病历;姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 可靠程度;住院病历;关于主诉（chief complaints）;主诉书写的要点;主诉书写的要点; 主诉的错误例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周;主诉问题;关于诊断名称和检查结果描述主诉的意见;主诉的总结;主诉：尿尿尿不出尿来3天 一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜。” X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人 一位主任查