胸痛的鉴别诊断.ppt

胸痛的鉴别诊断 流行病学 约20%—40%的人一生中有过胸痛 胸痛患者占急诊就诊患者的4.7% 在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况 漏诊和误诊率高 定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 病因 问诊要点—病史特点 1．发病年龄与相关病史 青壮年胸痛： 40岁以上胸痛： 外伤史： 心血管病史：  2、起病情况： 急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等，也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 缓起：结核、肿瘤 3、部位特点 胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。 心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。 胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛 自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部 肺癌：持续性一侧胸痛。 胸痛部位 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等 4．胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹 绞窄性并有压榨窒息感——心绞痛、 剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层 胸痛伴呼吸困难——心肌梗塞、气胸 5．持续时间 阵发性：心绞痛、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、外伤 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死 6．影响因素 劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位 进食 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢 急性胸膜炎、气胸、心包炎：常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻 过度通气综合征：则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解 心脏神经官能症：与不良情绪有关，运动后反而好转。 胸壁疾病：常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解 脊神经后根疾病：转身时疼痛加剧 缓解体位：心包炎－坐位及前倾位 二尖瓣脱垂－平卧位 食管裂孔疝－立位 7、伴随症状 1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎 查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 选择性：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 重要的实验室检验 心肌标记物（注意时间特征） 血常规及凝血功能，D-Dimer，血气，肝肾功等 处理流程 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危 稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 立即吸氧、心电监护、开放静脉通道 进行有针对性的辅助检查 危及生命的胸痛  急性冠脉综合症(ACS) 　 不稳定性心绞痛（UA） 　 急性ST段抬高型心梗（STEMI） 　 急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI） 急性肺栓塞(PE) 主动脉夹层（AAD） 张力性气胸 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ACS） 典型心绞痛的临床表现 位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂 一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解 诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等 UA、AMI的区别 UA患者活动耐量下降，或在静息下发作。休息或含服硝酸甘油后只能暂时甚至不能完全缓解症状。 一般没有异常的体征。 心肌梗死的胸痛持续时间常＞30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。 心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。部分患者可合并心律失