急性冠脉综合征.ppt

直接PTCA 补救PTCA 即刻PTCA 直接PTCA 定义：AMI患者未采取溶栓治疗而进行 的PTCA 优点：梗死相关血管再通率高 达到TIMI3级血流者多 再闭塞率低，缺血复发少 出血的危险性低 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 适应证 发病12h或虽12h但缺血仍持续，对梗死相关动脉进行PTCA（Ⅰ类）。 并发心源性休克，年龄75岁，发病36h。血管重建术可在休克发生18h内完成（Ⅰ类）。 适宜溶栓治疗而有溶栓禁忌证者（Ⅱa类） 注意事项 急性期不应对非梗死相关动脉行PTCA。 发病12h，或已接受溶栓且无心肌缺血证据者不进行PTCA。 治疗的重点仍应放在早期溶栓。 补救PTCA 定义：对溶栓治疗未再通者行PTCA恢复 前向血流 适应证：溶栓治疗后仍有明显胸痛 ST段抬高无显著回落 冠脉造影血流TIMI 3级 即刻PTCA 定义：溶栓治疗成功后即刻（90min内）对残留的重度局限性狭窄行PTCA。 目前资料表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA无益处；不能挽救心肌、预防再梗死或死亡，可增加不良事件的发生率。 硝酸酯类 扩张静脉、降低心脏前负荷 扩张动脉、减轻心脏后负荷 直接扩张冠状动脉、增加心肌血流 扩张侧支血管，增加缺血区血流 预防左室重塑 减少心肌耗氧量 用药方法 硝酸甘油静脉滴注10ug/min开始，每5-10分钟增加5-10ug 观察指标：症状控制 血压正常者MBP降低10mmHg， 高血压者降低30mmHg 心率明显加快（100次/分） SBP≤90mmHg 硝酸甘油致心动过缓、低血压 抗血小板治疗 阿斯匹林 150-300mg/日，3天后改为50-150mg/日 噻氯匹啶 250mg Bid，2周后改为250mg Qd 氯吡格雷 300mg负荷后，以后75mg/d维持。 抗凝治疗 普通肝素 5000u冲击量，继之以1000u/h维持静滴，每4-6小时测定1次apTT或ACT，以便及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2倍。 低分子量肝素 应用方便，不需监测凝血时间，出血并发症低。 ?受体阻滞剂 减慢心率 降低血压 减弱心肌收缩力 减少心肌耗氧 缩小梗死面积 禁忌证 心率60次/分 动脉收缩压100mmHg 中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级） 二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24S 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 可编辑 可编辑 急性冠脉综合征的诊断及治疗 急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI 心肌梗死 不稳定型心绞痛 NQMI Q波MI ACS的定义及分型 ACS的病理生理 稳定与不稳定斑块 炎性细胞的作用 稳定 不稳定斑块的演变 早期血栓形成 ACS的病理及临床类型 血栓在斑块内 管腔延伸 血栓在斑块内 管腔延伸 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation ACS的诊断 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 血清心肌标记物浓度的动态改变 缺血性胸痛患者可能的临床转归 缺血性胸痛 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定性心绞痛 非Q波MI Q波MI + + + + 注：“+”血清心肌标记物阳性 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义 ACS的危险性评估 心血管事件链 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗 美 国 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 临床资料 高龄、女性、OMI、CAG证实严重病变，PTCA或CABG、入院前48小时未控制的静息心绞痛，前壁心梗、肺部罗音、低血压、糖尿病。