妇产科病案首页填写的困惑.ppt

妇产科病案首页填写的困惑; ;4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 ?;临床医生应用ICD-10 误区和迷惑; ①卫生行政部门要求上报患者 诊疗信息（HQMS、卫统4） ②“三甲”复评疾病分类 关键条款之一 ③按病种付费——诊疗相关组(DRGs) ④关键临床专科申报 ⑤医疗保险结算 ⑥分级诊疗、科研病历 检索.......... 病案首页填写不终止与病历归档, 病案管理关键是病案信息利用, 病案信息起源于临床, 也将应用于临床。 ;;;;;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;;;;;;;;;数据对接接口校验规则梳理;;; 1、什么是ICD？ ①国际疾病分类(International Classification of Diseases) 缩写 ②世界卫生组织(WHO)制订 疾病分类方法 ③分类疾病 国际统一标准 ④中国死亡和疾病统计分类 国家标准; ;国家标准字典库结构;ICD-10 编排方法（共22章）;第十二章 皮肤和皮下组织疾病L00-L99 第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99 第十四章 泌尿生殖系统疾病N00-N99 第十五章 妊娠、分娩和产褥期O00-O99 第十六章 起源于围生期 一些情况P00-P96 第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99 第十八章 症状、体征和临床与试验异常所见, 不可规类在她处者R00-R99 第十九章 损伤、中毒和外因 一些其她后果S00-T98 第二十章 疾病和死亡 外因V01-Y98（V、W、X、Y） 第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触 原因Z00-Z99 第二十二章 用于特殊目 编码U00-U99;O00.104 ;O00.104 ;;;三、妇产科关键诊疗选择标准; 总则: 突出诊疗 疾病(住院原因) 选择在此次医疗事件中诊疗 疾病为关键诊疗 ①对健康危害最严重 ②花费医疗资源最多 ③影响住院时间最长;产科病历诊疗与ICD-10编码 不一样;本章关键编码选择是对并发症情况 选择, 即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理 最关键 并发症。 ①人工流产或自然流产伴有绝育, 选择绝育为关键诊疗。分娩伴有绝育, 选择分娩 并发症为关键诊疗。 ②产科 诊疗常常是多个, 在选择关键诊疗时要注意突出严重 疾病。比如: 某产妇患第二产程延长、连续性枕横位。 关键编码: O64.0 (连续性枕横位) 附加编码: O63.1 (第二产程延长); ③当产科病人进行了某种操作(剖腹产, 产钳分娩), 假如指出了操作原因, 则要以疾病 原因作为关键编码, 操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作 疾病时, 操作才能作为关键编码。 例1: 某产妇患连续性枕横位, 行剖腹产术。 关键编码: 连续性枕横位 O64.0 手术编码: 74.1 例2: 某产妇社会原因行剖腹产术。 关键编码: 无指征剖宫分娩 082.9 手术编码: 74.1;关键诊疗: 臀位妊娠　要看剖 时候是否进入产程　Ｏ32.1 或 Ｏ64.1　　 其她诊疗: 早 产　 Ｏ60.1 或 O60.3 胎膜早破　Ｏ42.9　应依据病历描述 时限修正亚目（多少小时分娩） 新生儿重度窒息　（Ｏ36.３或Ｏ68.-）　 妊娠期糖尿病（O24.0-3）妊娠期发生 糖尿病为 Ｏ24.4 高龄初产　作为妊娠特异性情况编码　Ｏ75.8　 剖宫产　急症剖宫产或选择性　Ｏ82.0 或 Ｏ82.1　 单胎早产活男婴　Ｚ37.0 不良孕产史　含有流产史 妊娠监督　Ｚ35.1 母亲病历中不能出现新生儿 Ｐ码诊疗: ;关键诊疗选择方法; 首次就诊查出子宫内膜癌 c54 子宫内膜癌手术后 (化疗)Z51.1 子宫内膜癌手术后 (放疗)Z51.0 子宫内膜癌手术后 (复发)C54 子宫内膜癌（对症诊疗）Z51.8 子宫内膜癌手术后（随诊）Z08 子宫内膜癌手术后（死亡）C54 子宫内膜癌手术后脑转移C79;3、妇产科疾病分类需要注意 问题;主要内容;主要内容;M908000/0;M908010/3;肿瘤 编码规则;子宫内膜恶性肿瘤 C54.1 M81400/3（腺癌） 子宫平滑肌瘤