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书写要求高危妊娠写入院统计 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期: 病毒感染？服用药品？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史: 近亲结婚？ 孕产史: 具体情况 家庭遗传病史 文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ * 妇产科病历书写 什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包含多种辅助检验） 总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检验等综合、加工整理 而成 病人资料 病历包含哪些？ 入院统计、入院病历、病程统计、 手术统计 转科统计、出院统计和门诊统计等 是诊治疾病 关键论据 是临床医师必需掌握 基础功 是病人 健康档案 是临床教学、科研 宝贵资料 是衡量医院医护质量 客观指标 是处理医疗纠纷、伤残判定 法律依据 含有三性 真实性: 如实反应, 忌暗示及想当然 系统性: 关键症状必需正规搜集, 注意阴性体征 完整性: 各资料按序搜集 按时按质完成 新 入 伤 病 员: 24h内完成“入院统计”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救: 2h内立刻完成“首次病程记 录”, 24h内完成“入院统计” 大 批 伤 病 员: 由科主任酌情要求完成时间 统一规格 入院病历、入院统计…… 文笔精炼 术语正确 字迹整齐 标点正确 简 化 字——国家要求 外 文 缩写——世界通例 红笔审阅并署名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师 入院病历≠入院统计 入院24h后死亡: 完成入院统计……死亡讨论等 入院24h内死亡: 可不写入院统计 各类症状、体征: 明确发生日期（时刻）、地点 她科疾病未愈: 现病史另段述 表 格 病 历: 逐项填写, 不留空格 兰 黑 墨 水 禁 忌: 涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水: 过敏药品、检验阳性结果 禁 忌: 含糊笼统、主观臆断 系统、完整 病历 强 调 主 诉: 不宜用诊疗或检验结果替换症状 特殊——查体发觉 现病史: 时间前后: 发生、发展、诊治 围绕关键: 流血、疼痛 系统问询: 发觉伴同症状、免漏 阴性体征: 判别诊疗 客观如实: 忌主观揣测、评论 分段叙述: 多个疾病（较关键） 过去史: 疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较关键伤病——归现病史 内 容: 通常健康 局灶病史 传染病史 药品过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 个人史: 出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒癖好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤